240 华东疗养院 薛祖平蒋磊左翔黄海峡潘祖军吴建彬吴科峰黄吟华0陈斌林银虎2周卫平

200080 上海市第一人民医院 张洁2

226001 南通市第一人民医院 田国才4

随着多层螺旋CT(MSCT)的普及与应用的增多，对冠状动脉(文中简称冠脉)狭窄患者冠脉钙化(CAC)情况的研究国内外时有报道，相反，对CAC阳性者及阴性者，尤其是健康体检中CAC阳性者及阴性者冠脉狭窄情况的研究报道较少；除了以诊断冠心病为目的行多层螺旋CT冠脉成像(CTCA)检查时会出现CAC阳性的情况外，在健康体检时以排除肿瘤或其他疾病为目的而做的胸部CT检查平扫时也常出现冠脉行走区钙化的征象。本文则对在我院以及上海、南通两家医院常规健康体检时行CTCA的病例之相关情况进行了初步观察与分析，以探索亚临床人群健康体检时CTCA的使用价值及必要性与可行性，以期对后面的相关研究有所启示。

1 材料与方法

1.1 临床资料 随机收集2006-06—2009-12间在我院和上海市第一人民医院、南通市第一人民医院两家三级甲等综合性医院健康体检时行CTCA的病例289例。年龄分组：40～49岁组65人，50～59岁组89人，60～69组98人，≥70岁组37人；男性157人，女性132人。在289例受检者中，有24例近期偶有胸闷，32例血压高于正常，27例有糖尿病史，34例血脂高于正常，有吸烟史者40人；高血压定义为收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，糖尿病定义为空腹血糖≥7.0 mmol/L，血脂异常定义为血清总胆固醇≥5.72 mmol/L。

1.2 检查方法 检查设备采用GE公司64层螺旋CT、Siemens公司Sensation40多层螺旋CT扫描机以及相应工作站。扫描前准备：对心率大于70次/min或频发早搏等严重心律不齐者，检查前30 min口服β受体阻滞剂(倍他乐克25～50 mg)，以便扫描时受检者心率降低、心律稳定；扫描开始前给予受检者屏气训练，呼吸合作者在屏气下完成扫描。根据所用CT机的技术指标与不同单位的操作习惯及受检者的具体情况，确定相应准直器宽度、螺距、管电压、管电流、扫描速度、扫描时间等技术数据。先行胸部平扫作为对照，根据平扫图像设定从气管隆突至心脏膈面为增强扫描范围，增强扫描采用非离子造影剂(优维显350mgI/mL)，先经肘正中静脉注射20 mL，定位主动脉根部扫描，测定时间密度曲线，确定触发正式增强扫描CT值，为减少造影剂注射过程中右房的伪影，正式增强扫描采用双相注射程序，造影剂总量为1.3～1.5 mL/kg，加生理盐水40～50 mL，以速率4.5～5.0 mL/s注入；扫描均采用回顾性心电门控技术。通过图像预览软件，根据不同个体采用R-R间期45%～70%时相进行图像重建。①钙化积分分析。运用Smart Score软件对薄层(层厚0.625～1.25 mm)图像进行各支冠脉区域人工钙化标注，使用自动运算功能获得Agatston(AJ130)积分。②冠脉重建。将增强扫描数据传送至相应工作站，利用多平面重建(multi-planner reconstruction，MPR)、曲面重建(curved planner reconstruction，CPR)、容积重建技术(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等处理技术对右冠状动脉(RCA)、左冠状动脉主干(LM)、左冠状动脉前降支(LAD)、左冠状动脉回旋支(LCX)≥2mm的主要分支进行图像重建。

1.3 影像学评价指标 将CT值≥120 HU、面积≥1 mm2的斑块确定为钙化斑块，钙化积分≥10分定义为CAC阳性。冠脉狭窄的判断采用通用的目测直径法，即血管狭窄的程度=(狭窄段近心端正常血管直径－狭窄处直径)/狭窄段近心端正常血管直径×100%。将冠脉狭窄程度分为轻度狭窄(狭窄率＜50%)、中度狭窄(狭窄率50%～75%)和重度狭窄(狭窄率＞75%)，以中、重度狭窄诊断为冠心病，将冠脉狭窄率≥50%者列入统计分析数据。

1.4 统计学处理 采用U检验。

2 结果

2.1 CAC阳性与否及其年龄分布情况(表1)

表1 CAC阳性者与CAC阴性者年龄分布情况

2.2 CAC阳性者与CAC阴性者冠脉狭窄检出情况(表2)

表2 CAC阳性者与CAC阴性者冠脉狭窄检出情况

3 讨论

国内韩向君报道：在200名健康体检者中有51例CAC阳性，占25.5%[1]。本文观察289名受检者中CAC阳性者77例，占26.64%，CAC阴性者212例，占73.36%，与韩氏的统计数差异无统计学意义(U=0.45，P＞0.05)，支持其结果。

一般认为，发现CAC即表明有冠脉粥样硬化存在，以此来推测粥样硬化具有较高的特异性[2]，但并不能据此诊断为冠心病，且冠脉钙化积分(CCS)与冠脉狭窄程度并非呈正相关[3]，因此不能依此确诊冠心病，诊断冠心病的金标准是选择性冠脉造影(SCA)，由于近年MSCT的日趋普及，其后处理功能日趋强大，且无创、风险低，CTCA越来越多地应用于冠心病的临床诊断和研究工作中，本文冠脉狭窄的病例均是通过CTCA检出的。本文77例CAC阳性受检者中，经CTCA检查证实冠脉中度以上狭者57例(图1)，检出率74.03%，与江时森等[4]报道28例CAC阳性受检者中21例冠脉狭窄，占75%的统计数差异无统计学意义(U=0.15，P＞0.05)，支持江氏的结果。

图1 患者，男性，62岁，平扫见Diag钙化，CTA显示该支冠脉重度狭窄，诊断为冠心病

对CAC阴性者在一定时间内发生冠心病事件发生率的研究数据，所见报道各家差异较大。有报道CCS为0时冠脉发生明显狭窄的可能性很小，未来2～5年发生冠心病事件的风险很低[5-6]；而Greenland等[7]对行电子束CT(EBCT)CAC普查中316例CCS为0的无症状、无冠心病史、具有冠心病危险因素者进行了7年追踪，发现14例发生冠心病事件，占4.4%；国内江时森等[4]报道的20例CAC阴性患者中有3例冠脉狭窄，占15%；而王颖等[8]报道52例CCS为0的病人，有28例临床确诊为冠心病，达53.8%。本文CAC阴性者中经CTCA检出冠脉中度以上狭窄的有21例(图2)，占9.91%，由于CAC阴性与CCS为0的概念略有不同，本文统计数只与江时森的报道有可比性，统计结果差异有统计学意义(U=2.08，0.01＜P＜0.05)，检出率介于上述学者报道之数据之间。虽然不同文献报道中所取受检者被观察要件“冠心病事件”、“临床确诊为冠心病”、“冠脉狭窄”三者概念不完全一致，但病理基础都是冠脉狭窄，因而得出的具体相关数值尽管有所差异，但大致展示了冠脉狭窄或冠心病与冠脉钙化与否的关系，有理由支持CAC阴性甚至CCS为0不能保证高风险者冠心病风险低的观点。

图2 患者，男性，50岁，平扫未见钙化，CTA显示左前降支重度狭窄，提示存在软斑块，诊断为冠心病

值得注意的是本文所观察的受检者中血压高于正常者、有糖尿病史者、血脂高于正常者、有吸烟史者共计133人，其中CAC阴性者有49人，经CTCA检查证实中度以上冠脉狭窄的受检者有16例，检出率32.65%，明显高于CAC阴性受检者经CTCA证实中度以上冠脉狭窄总的9.91%的检出率(U=3.39，P＜0.01)，差异有统计学意义。本文CAC阴性者经CTCA检出中度以上冠脉狭窄的21例中，除上述16例外，另5例虽无上述异常，但仔细询问，皆可问及偶有不同程度胸闷的症状。这说明血压高于正常，有糖尿病史，血脂高于正常，有吸烟史以及胸闷症状的成人即使CAC阴性，均属于冠心病的高危人群。

本文的初步观察提示，健康体检时行胸部CT检查的受检者，如发现CAC阳性，一般均应建议做CTCA，对于行胸部CT检查CAC阴性者，只要受检者血压高于正常，有糖尿病史，血脂高于正常，有吸烟史，或即使是偶有胸闷，年龄大于40岁者，也应建议做CTCA检查，以明确有无非钙化斑块的存在，避免对非钙化斑块的漏诊[8]，并明确有无能够确诊为冠心病的中度以上冠状动脉狭窄。

造成本文与国内外文献报道统计数之差异，原因可能是由于本文的数据来自于健康体检者的筛查，多无明显的急性冠脉综合征表现，而文献报道的数据多来自冠心病高风险者或是拟诊冠心病甚至是已确诊为冠心病的人群[1，4]；另外，文献报道中对冠心病的确诊有的是经SCA，有的是用CTCA；对冠脉钙化统计有的采用定性法，有的采用定量法；受检者被观察的要件如“冠心病事件”、“临床确诊为冠心病”、“冠脉狭窄”的概念也不尽相同；还有职业因素、地区差别也有可能是导致结果差异的因素。因此对冠脉钙化与冠心病之间关系的临床与实验研究，虽然有所进展和成绩，对冠心病诊断起到了一定的引导与提示作用，但仍有不少领域值得医学影像工作者深入研究。

[1]韩向君，陈建强，陈旭，等.冠状动脉钙化在冠心病高危人群发生频率的研究[J].中国老年学杂志，2009，29(5)：617-619.

[2]Rifkin RD，Parisi AF，folland E.Coronary calcification in the diagnosis of coronary artery disease[J].American Journal Cardiology，1979，44：141-147.

[3]郭伟民，肖传实.冠状动脉钙化及其程度与冠心病危险因素关系的研究[J].中国全科医学，2006，9(14)：1150-1152，1155.

[4]江时森，柯天秀，徐军，等.电子束CT检测冠状动脉钙化与冠脉造影狭窄的关系[J].江苏医药，2000，26(4)：256-258.

[5]O'Rourke RA，Brundage BH，Froelicher VF，et al.American College of Cardiology/American Heart Association expert consensus document on electron-beam computed tomography for the diagnosis and prognosis of coronary artery disease[J].Journal of the American College of Cardiology，2000，36(1)：326-340.

[7]Greenland P，LaBree L，Azen SP，et al.Coronary artery calcium score combined with Framingham score for risk prediction in asymptomatic individuals[J].JAMA，2004，291(2)：210-215.

[8]王颖，赵虹，韩铭钧，等.多层螺旋CT检测冠状动脉非钙化斑块的临床意义[J].中西医结合心脑血管病杂志，2008，6(5)：525-527.