杨 楠，戴媛媛，费小非

（中国医学科学院肿瘤医院，北京市 100021）

大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是常见的恶性肿瘤。过去晚期大肠癌的化疗疗效较差，曾有50多种药品对大肠癌进行了试用治疗，公认有效的药品主要为氟尿嘧啶（5-FU），单一用药有效率在15%左右[1]。随着奥沙利铂（L-OHP）、伊立替康（CPT-11）、卡培他滨等新药相继进入临床使用，晚期大肠癌的近期有效率及生存期均得到了显著提高，但至今尚未找到普遍能够接受的最佳标准方案。本文对晚期大肠癌3种化疗方案进行了最小成本分析，目的在于促进临床合理用药，使患者获得最佳治疗效果，并且减轻患者的经济负担。

1 资料与方法

1.1 资料来源和筛选

本文采用回顾性研究，从本院病案管理系统中调档查阅2003年1月～2008年1月接受大肠癌化疗患者病历共计710份，按照以下入选标准筛选病例：（1）患者使用化疗作为唯一治疗方法；（2）病例中有明确的化疗效果可供评价；（3）患者采用的化疗方案具有普遍性，具备进行经济学分析的普遍意义。排除标准：（1）无可测量或评估的病灶，或仅有骨转移作为评价指标；（2）辅助化疗；（3）有严重感染者。经筛选后共获得可供本研究用病历89份。

1.2 化疗方案

A组采用FOLFOX方案，即L-OHP 85 mg·m－2iv d1；甲酰四氢叶酸钙（CF）200 mg·m－2iv d1～d2；5-FU 400 mg·m－2iv d1～d2，600 mg·m－2·d－1持续静脉滴注（civ）22 h d1～d2。14～21 d为1周期，平均化疗4.9个周期。

B组采用FOLFIRI方案，即CPT-11180 mg·m－2iv d1；CF 200 mg·m－2iv d1～d2；5-FU 400 mg·m－2iv d1～d2，600 mg·m－2·d－1civ 22 h d1～d2。14～21 d为1周期，平均化疗5.4个周期。

C组采用XELIRI方案，即卡培他滨1800 mg·m－2·d－1po d2～d15；CPT-11100 mg·m－2iv d1、d8。14～21 d为1周期，平均化疗3.7个周期。

1.3 研究对象

89例均经病理学或细胞学确诊为晚期大肠癌（复发或转移），其中结肠癌54例，直肠癌35例。病理类型为管状腺癌、黏液腺癌、乳头状腺癌、印戒细胞癌、未分化型癌。所有患者均有可评价的临床或X线观察指标，有明确的客观指标可供评价，体力状况（Karnofsky）评分≥60分（患者大多数时间可自理）。血常规、肝肾功能、心电图正常，无治疗药物禁忌证，无严重并发症，如消化道大出血、梗阻性黄疸、胃肠穿孔或梗阻等。

1.4 观察项目

比较3种方案的治疗效果和不良反应，记录患者在治疗期间的药物费用、治疗费、化验费、床位费、材料费（注射器、输液器等费用）和护理费。其中，药物费用包括化疗药物所需费用和治疗不良反应所用药物费用。

1.5 评价指标

1.5.1 成本指标。成本是指某一特定非药物治疗方案或药物治疗方案所消耗资源的总价值，包括直接成本、间接成本和隐性成本。从医疗机构的角度出发，成本只应当包括医院内部核算所得出的直接医疗费用以及医院为实施治疗方案而付出的其它非账面的费用，并不包括患者家属陪护、食宿、交通费用等非医疗费用及间接成本和隐性成本[2]。本文中药费按我院药品零售价格计算，其它费用按“三甲”医院收费标准计算，并以化疗1个疗程为时间单位来计算平均住院总费用（元）。

1.5.2 疗效指标。按世界卫生组织（WHO）疗效评定标准，疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）或无变化（NC）、进展（PD）。以CR和PR病例数之和计算有效率。

1.5.3 不良反应指标。不良反应评价参照世界卫生组织（WHO）抗癌药物急性毒性与亚急性毒性分级标准。

1.6 统计学方法

统计数据采用SPSS 11.0软件包进行计算。对计数资料采用χ2检验。

2 结果与分析

2.1 3组病例可比性分析

A组38例中，男性22例，女性16例，平均年龄57.3岁；B组30例中，男性20例，女性10例，平均年龄53.3岁；C组21例中，男性14例，女性7例，平均年龄53.4岁。3组性别（P＝0.698）、年龄（P＝0.347）无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

2.2 效果比较

2.2.1 临床疗效比较。3组疗效比较见表1。

表1 3组疗效比较（n）Tab 1 Comparison of clinical efficacy among 3 groups（n）

表1中各组有效率经χ2检验，PAB＝0.707，PAC＝0.508，PBC＝0.341，3组有效率无显著性差异（P＞0.05），故采用药物经济学的最小成本分析法进行研究。

2.2.2 不良反应。3种化疗方案的不良反应基本为消化道反应、骨髓抑制、脱发、粒细胞降低、血小板降低等，其中最主要、最普遍的为消化道反应和骨髓抑制，其他不良反应发生率较少。消化道反应主要表现为恶心、呕吐、腹泻和便秘等，给予恩丹西酮、托烷司琼（呕必停）、盐酸洛哌丁胺（易蒙停）等处理；骨髓抑制以白细胞和血小板减少为主，给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、盐酸小檗胺（升白胺）、注射用重组人白介素-11（巨和粒）等处理。所有患者均可评价不良反应，毒性反应分级见表2。在治疗过程中不良反应给予对症处理，本文将其治疗费用计入药物费用总成本中。

表2 3组不良反应比较（n，%）Tab 2 Comparison of side effects among 3 groups（n，%）

2.3 成本比较

3组成本统计数据见表3（表中C组化疗方案为口服给药，所以相应材料费用应计为零）。

表3 3组成本统计（元）Tab 3 The costs of chemotherapy regimens in 3 groups（yuan）

2.4 最小成本分析

在药物经济学研究中，最小成本分析法是测算具有相同临床效果的不同治疗方案成本间的差异，以成本低的方案为优选方案，其观察指标为成本[3]。由于3组有效率无显著性差异（P＞0.05），故采用最小成本分析法进行分析。由表3可见，A组方案最经济。

2.5 敏感度分析

敏感度分析就是为了验证变量在一定范围内波动时，对分析结果的影响[4]。随着卫生部降低药品价格、医院药品批零差价率、大型设备检查治疗费、高值医用消耗材料费用，提高治疗费的改革全面展开，药品大幅降价是必然趋势，诊疗费则会有一定程度的上升。现假设药费下降15%，治疗费、护理费分别上升5%，其余费用不变进行敏感度分析，结果见表4。从表4结果可以看出，在化疗方案不变的情况下，药费下降15%，治疗费、护理费上升5%，不会导致最小成本分析结果发生质的变化，相对B、C组，A组方案仍最经济。

表4 敏感度分析（元）Tab 4 Sensitivity analysis of 3 groups（yuan）

3 讨论

L-OHP、CPT-11、卡培他滨3种化疗方案都是以经典的大肠癌化疗药物5-FU为基础，增加了抗肿瘤新药的联合使用，提高了临床疗效，改善了晚期大肠癌患者的无进展生存率和总生存率。3种化疗方案治疗效果无显著性差异（P＞0.05），从最小成本分析的角度看，在获得相同效果时，应选用费用最低的方案。从化疗方案成本来看，C组方案成本最高。卡培他滨是一个新型氟尿嘧啶类药物，采用口服给药的方法，它能够模拟持续输注5-FU的抗肿瘤作用，并且由于其独特的代谢特点，使得药物在肿瘤部位优先活化，既增强疗效，又减少了毒性反应，但由于该药为进口药品，所以总治疗成本高，不是优选方案。B组CPT-11+5-FU/CF的化疗方案，由于不良反应发生率明显高于A组，特别是严重的Ⅲ/Ⅳ度反应，这就会导致B组用于治疗不良反应的费用相应升高，间接提高了总治疗成本，所以也不是优选方案。一个好的治疗方案不仅要求疗效好，成本低，还要求不良反应的发生率低。抗肿瘤类化疗药物的毒性较大，易发生消化道反应和骨髓抑制等毒副反应，故每个进行化疗的患者，均需在化疗前后用药物以缓解不良反应发生的程度。因此，本文将不良反应用药费用计入病人住院总费用，才能够更加客观地探讨晚期大肠癌3种不同化疗方案的临床疗效和经济效果。A组化疗方案效果较好，费用最低，根据药物经济学最小成本分析方法，A组方案是此3种化疗方案中的优选方案。

本次研究只计算了直接医疗成本，并没有计算非直接医疗成本、间接成本和隐性成本，使得所得的结果会有一定的局限性。由于条件所限，本文收集的病例数较少，结果可能有所偏差，因此有待于进一步的多中心大样本随机对照研究证实。

[1]侍方方，李苏宜.大肠癌内科治疗进展[J].肿瘤基础与临床，2006，19（4）：344.

[2]顾 海，李洪超.药物经济学成本-效果分析应用的相关问题探讨[J].中国药房，2004，15（11）：674.

[3]邱 杰，程志敏.治疗儿童急性化脓性扁桃体炎的2种给药方案最小成本分析[J].中国药房，2006，17（21）：1628.