安振东 田辉利

河南洛阳洛轴医院神经内科 洛阳 471003

1 对象与方法

1.1 对象2003－05～2009－05我院住院的脑出血患者进行微创手术治疗的72例，男54例，女18例，年龄42～84岁，平均67.4岁；均符合全国第4届脑血管病学术会议修订的诊断标准并经头颅CT证实；有高血压史65例（90.3％）。随机分为2组：（1）微创＋依达拉奉组36例，男27例，女9例；年龄43～84岁，平均（68±7.2）岁；出血部位：底节区25例，脑叶出血6例，丘脑出血5例，出血量30～100 m L，平均（58.6±7.4）mL；神经功能缺损程度评分（NDS）为（20.6±9.4）分。单纯微创组36例，男27例，女9例；年龄42～83岁，平均（68±6.9）岁；出血部位：基底节区26例，脑叶出血7例，丘脑出血3例，出血量28～100 m L，平均（58.2±7.1）m L；NDS为（19.8±9.1）分。2组性别、年龄、出血部位，NDS差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：以出血量最多和最接近颅骨最小距离的CT层面为穿刺定位平面，按CT摄片确定在颅表面的穿刺点，根据穿刺点头部到血肿中心距离长度选用YL—1型穿刺针。常规消毒，铺无菌巾，避开脑部重要血管及主要功能区，局麻后，用电钻把穿刺针送入血肿中心，拔去钻芯，拧紧帽盖，针侧管接引流管后，即可行血肿抽吸。然后，将冲洗器插入粉碎针中，用生理盐水冲洗血肿区，冲洗液经侧管等量排出颅外。待排出液清亮后，注入尿激每2万U夹管保留3～4h后持续开放引流（病情危重时不夹管）。术后复查CT，根据结果，重复治疗2～3次/d，直至血肿清除北达85％以上即可拔管，（血肿清除率＝手术前后血肿量之差/术前血肿量×100％）。

1.2.2 内科治疗：2组患者根据病情都给予脱水，调控血压及血糖，处理应激性并发症及对症支持治疗，在此基础上一组给予依达拉奉注射液（商品名：必存，南京先声东元制药有限公司）30 mL加入生理盐水100 m L静滴，30 min内滴完，2次/d，连用14 d；另一组不用依达拉奉注射液。

1.2.3 疗效评价：微创手术前，术后14 d，术后28 d分别进NDS。疗效判定标准：（1）基本痊愈：NDS减少91％～100％；（2）显著进步：NDS减少46％～90％（＞21分）；（3）进步：NDS减少18％～45％（8～20分）；（4）无变化：NDS减少或增加＜18％（＜8分）；（5）恶化：NDS增加＞18％（＞8分）；（6）死亡。

1.3 统计学方法计量资料用（±s）表示；采用SPSS 12.0统计工作软件，2组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验。

2 结果

72例微创手术患者均于1周内拔管，1周时血肿清除率：微创术＋依达拉奉组为96.32％；单纯微创术为96.51％。血肿清除率1周时无明显差别（P＞0.01）。2组治疗前后NDS的比较见表1，2组治疗后NDS均较治疗前明显下降（均P＜0.01）治疗14 d，28 d时依达拉奉组下降明显优于单纯微创术组（P＜0.01）。2组疗效比较见表2。微创术＋依达拉奉组总有效率和显效率明显优于单纯微创术组（P＜0.01）。

表1 2组治疗前后NDS的比较±s）

表1 2组治疗前后NDS的比较±s）

注：与治疗前比较，△P＜0.01；与单纯微创组比较，▲P＜0.01

组别 n 治疗前 治疗14 d 治疗28 d微创＋依达拉奉组 36 20.6±9.4 12.3±5.6△▲11.2±4.5△▲单纯微创组 36 19.9±9.1 15.2±6.1△13.9±5.8

表2 2组临床疗效的比较 ［例（％）］

3 讨论

中等量以上脑出血行微创颅内血肿清除术治疗，具有手术安全、简便、疗效显著、费用低，使患者能就地得到及时有效的治疗，可明显降低病死率的优点，其疗效明显优于内科保守治疗及外科开颅手术［1］。在此基础上，我们把手术患者分为2组：一组给予依达拉奉静点14 d，另一组不用依达拉奉，2组的术后常规治疗无差别。脑出血后血肿压迫除引起急性脑组织损伤外，还存在着血肿周边脑组织继发损伤［2］，导致大量的氧自由基及超氧阴离子自由基［3］。加速缺血区脑组织细胞的调亡和脑水肿的加重。依达拉奉是具有捕获羟自由基的活性抗氧化剂［4］，其血—脑屏障穿透率60％，静脉给药具有清除血肿周围缺血半暗带羟自由基、抑制脂质过氧化从而抑制脑细胞的损伤和调亡。通过抑制黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤氧化酶活性，刺激前列环素生成，减少炎性介质白三烯产生，降低羟自由基浓度；抑制脂质过氧化反应，减轻脑内花生四烯酸引起的脑水肿；防止花生四烯酸的代谢中间体脂质过氧化物引起的氧化性细胞损害，抑制迟发性神经元死亡［5］。依达拉奉不影响血液凝固、血小板聚集、纤维蛋白溶解和出血时间，不会增加出血风险［6］。本研究把微创颅内血肿清除术与静滴依达拉奉相结合，既减轻了血肿的占位效应，又对血肿边缘脑细胞起到了保护作用。本研究结果表明神经功能改善及总有效率明显高于单纯微创术组，并显示出二者结合疗效优于单纯微创颅内血肿清除术，且进一步证明依达拉奉治疗脑出血是安全、有效的，对脑出血后的神经功能恢复有重要作用。

［1］林松，林永康，邓永东，等.颅内血肿微创清除术治疗脑出血的疗效观察［J］.临床神经病学杂志，2005，18：389.

［2］Gehel JM，Jauch FC，Brot TG，et al.Natrural history of perihematomal edemain patlents with hyperacute spontarieous intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，2002，33：2 631.

［3］陆耀军，杨小旺.依达拉奉注射液治疗急性脑出血的临床观察［J］.临床神经病学杂志，2007，20：431.

［4］狄晴，葛剑青，陈道文，等.依达拉奉治疗急性脑梗死的临床观察［J］.临床神经学杂志，2004，17：184.

［5］董钊，石铸，王璐，等.高血压脑出血患者急性期血肿周围组织的炎症反应特征［J］.临床神经病学杂志，2007，20：249.

［6］丁宏岩，董强.自由基清除剂依达拉奉对脑缺血的治疗作用［J］.国外医学·脑血管疾病分册，2004，12：491.