顾爱芳 周 伟 朱林凤

江苏常州第一人民医院神经内科 常州 213003

吞咽障碍是脑梗死患者常见的临床表现之一，其发生率占30％～40％。早期若得不到及时有效的康复训练，患者可因吞咽障碍易出现误吸，发生吸入性肺炎，严重者可因窒息而危及生命。因此，在脑中风早期有计划地根据病情及患者不同的吞咽障碍点进行个体化吞咽训练，使患者及时得到足够的营养补充，增强机体抵抗力，对疾病的康复有重要的意义。而有针对性的个体化吞咽障碍训练对脑梗死后吞咽障碍的疗效明显优于常规基础吞咽训练，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料所有57例患者均为我院神经内科住院病人，其中男33例，女24例；全部为脑梗死患者；留置胃管40例（观察组28例，对照组12例）；病变在内囊以上部位34例，脑干病变23例，假性球麻痹37例，真性球痹8例，混合性麻痹12例。年龄48～70岁，平均（64.9±7.8）岁。

1.2 纳入标准（1）均符合1996年制定的各类脑血管疾病的诊断要点［1］，并经头颅CT或MRI确诊。（2）均为第一次脑梗死患者。（3）临床主诉均有饮水呛咳、进食困难等，意识清楚，可配合检查和治疗，无听理解障碍。（4）经洼田试验筛选后均有不同程度吞咽障碍。

1.3 排除标准（1）多次脑梗者。（2）有意识障碍者。（3）有听理解障碍不能配合训练者。（4）先行期和食管期吞咽障碍者。

1.2 方法

1.2.1 筛选方法：参照洼田饮水试验［2］判定吞咽障碍程度，正常：30mL温开水5s内一饮而尽，无呛咳；轻度：5s内1次饮尽，有呛咳；中度：5s内2次以上饮完，有呛咳；重度：多次发生呛咳10s内不能饮完。

1.2.2 分组：根据病情选择康复治疗时间，最短为发病后5d，最长为发病后1周，随机分为观察组32例和对照组25例，2组在年龄、性别、吞咽障碍程度及康复介入时间等经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2.3 训练方法：对照组采用基础吞咽训练［2］，45min/次，2次/d，疗程4周。①基础吞咽训练：唇、舌、颊肌肉训练：患者取坐位或将床头摇高30°～60°，令患者张口，用其食指、中指与大拇指配合按摩患者双侧咬肌，嘱患者作撅嘴、咂唇、鼓腮等动作；同时按摩口唇、牙龈、软腭等处。嘱患者做伸舌运动，使舌尽量往外伸，然后上、下、左、右摆动，回收后闭口磨牙。再令患者张口，治疗师用手指抵压其舌前1/3处引起舌肌收缩，对于舌肌无力、舌尖挛缩致舌尖不能到唇的患者，治疗师用纱布包裹其舌尖，用手轻轻扯出并左右转动，以训练舌的灵活性及舌肌力量。②咀嚼训练：做空咀嚼动作。③深呼吸训练：深吸气－憋气－呼气－咳嗽。④咽部冷刺激与空吞咽训练：在餐前1h进行，用冰冻的棉签轻轻刺激咽腭弓、软腭、舌根及咽后壁，训练时间5min，然后嘱患者做空吞咽动作3次。观察组根据评定的吞咽障碍点选择相应的训练方法，并根据吞咽障碍恢复情况及时调整康复计划，45min/次，2次/d，疗程4周［3］。

1.3 准备期、口腔期障碍（1）口唇闭锁不全：让患者闭拢口唇，训练师从外部加以对抗力，迫使口唇张开以增强肌力；让患者口含压舌板，训练师往外拔，患者尽量使之不被拔出，以此训练口唇闭锁；按摩口唇周围及用冰棉签轻触口唇。（2）面颊肌无力：嘱其做张口、呲牙、吸吮和上下齿叩击动作，通过与健侧动作对比，改善患侧颊肌的肌力；按摩、用冰棉棒轻轻叩击瘫痪侧颊部。（3）下颌运动障碍：当咀嚼肌痉挛时，可轻柔按摩或持续牵张下颌关节，使咬肌放松；当咀嚼肌肌力低下时，对其进行振动刺激和轻拍，让患者咬紧齿臼或让其以齿臼咬紧压舌板以强化咬肌肌力。（4）头颈肌紧张：前后左右放松颈部，或颈部通过左右旋转运动以及提肩、沉肩运动，使颈部放松，可提高吞咽控制能力及咳出误咽物能力。（5）舌肌运动障碍：用纱布把持舌进行上下左右被动运动；或用冰冻过的不锈钢勺柄，将舌尖反复挑起，将舌体左右拨动；对有一定活动能力的舌肌，让患者做舌的水平、后缩、侧方运动和舌背抬高运动，并用勺柄给予阻力。

1.4 咽喉期障碍（1）吞咽反射迟钝：咽喉冷刺激方法：患者取坐位或半坐位，用冰过的棉棒接触以前腭弓为中心，包括后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部的刺激部位。应大范围（上下、前后）、长时间触碰刺激部位，并慢慢移动棉棒前端，左右相同部位交替，如出现呕吐反射，则应中止。在餐前1h进行。（2）声带闭锁不全：屏气－发音训练：吸气后屏气，声门紧闭然后突然呼气发音。（3）喉上抬不全：门得尔松（Mendelsohn）手法：对于喉部可上抬的患者，嘱其以舌部顶住硬腭、屏住呼吸做空吞咽，同时让其食指置于甲状软骨上方，中指置于环状软骨上感受喉部上抬；对于喉部上抬无力的患者，治疗者可按摩其颈部、上抬其喉部，来促进吞咽。（4）环状咽肌弛缓障碍：咳嗽训练：嘱患者用力咳嗽以促进喉部闭锁，提高咳出误咽物能力；呼吸训练：腹式呼吸法，嘱患者卧位屈膝，治疗者两手分别置于患者的上腹部和胸部，让其以鼻吸气、口呼气，呼气结束时上腹部的手稍加压于上方膈部的方向，患者以此状态吸气。（5）舌运动障碍的舌运动训练方法同前。

1.5 疗效判定标准［3］显效：吞咽障碍缓解2级，或接近正常；有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高1级；无效：治疗前后无变化。

1.6 统计学方法采用SPSS 10.0统计软件包进行统计学检验。2组之间资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后吞咽障碍程度比较治疗前后2组之间吞咽障碍程度变化见表1，治疗前2组间吞咽障碍程度差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组吞咽功能正常及轻度的例数明显多于对照组，2组之间吞咽障碍不同程度组成有显著差异（P＜0.05）。

表1 2组治疗前后吞咽障碍程度比较（例）

治疗前2组之间吞咽障碍程度比较：χ2＝0.197，P＝0.906，（P＞0.05）；治疗后2组之间吞咽障碍程度比较：χ2＝8.437，P＝0.038，（P＜0.05）

2.2 2组患者治疗有效率比较表2显示观察组中治疗后吞咽功能有明显改善和恢复28例，有效率87.5％。对照组中治疗有效15，有效率60.0％，观察组有效率明显高于对照组，2组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组之间吞咽功能疗效比较

3 讨论

摄食－吞咽障碍指食物从被认知开始，经口腔、咽部、食管到达胃部的全过程。Leopold等人把这一过程以食块位置分为先行期、准备期、口腔期、咽部期、食管期5个阶段［2］。脑卒中患者所致的吞咽困难主要表现在口腔期和咽部期，因此，要改善脑卒中病人的吞咽功能，必须加强对面部、舌、喉部肌群肌力和协调性的训练［3］。本组病例经筛选排除了先行期和食管期障碍患者，观察组根据病变部位及详细的检查后确定吞咽障碍的分期，按照相应的吞咽障碍点制定训练计划，与以往的基础吞咽训练相比针对性较强，治疗师具体操作更细致，而非机械重复常规训练动作，取得了事半功倍的效果。本研究结果初步表明个体化吞咽功能训练对患者吞咽能力的提高较基础吞咽训练显著。针对各期的吞咽障碍点选择个体化吞咽训练可明显提高患者的吞咽能力，可增强吞咽再学习训练疗效，较基础吞咽训练能更好地改善患者总体吞咽功能，提高患者生活质量，使疾病早日康复。

［1］中华神经科学会中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29：379－380.

［2］大西幸子，孙启良，主编.摄食吞咽障碍康复实用技术［M］.北京：中国医药科技出版社，2000：43－44.

［3］刘琴.康复训练治疗急性脑梗死患者吞咽困难的疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（16）：6－8.