禹建伟

河南泌阳县人民医院神经内科 泌阳 463700

我院开展颅内血肿微创穿刺清除术10余年，为全国协作医院，近2 a采用此技术治疗高血压丘脑出血患者36例，并取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料全部病例符合全国第4届脑血管病会议修订的脑出血诊断标准，并经头颅CT确诊，36例中男20例，女16例，年龄32～84岁，平均52岁。术前GCS评分，13～15分3例，8～12分5例，5～7分28例，出血部位均为丘脑、出血量均超过10 m L且破入脑室，发病到手术时间6 h以内6例，6～12 h 20例，12～24 h 7例，24 h以上3例。

1.2 手术方法36例高血压丘脑出血均按《颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南》操作规程进行微创手术，采用YL－1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针作丘脑血肿穿刺清除血肿并加用锥颅脑室置软管引流血性脑脊液及腰穿脑脊液置换。

1.3 结果本组36例中存活35例，术后6月后随访，随访率100％。治疗6月后功能恢复按ADL日常生活能力分级评定判定Ⅰ级8例，Ⅱ级13例，Ⅲ级8例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例，死亡1例。

1.4 典型病例患者刘某，男，51岁，患高血压15 a。入院前5 h于活动中突发头痛，左侧肢体麻木无力，5 min后意识不清、呕吐，于2009－06－26 11：20入院。体检：血压200/110 mm Hg，中度昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，颈强，四肢肌张力增强，双侧病理呈阳性。头颅CT：右侧丘脑出血破入脑室，血肿量约18 m L，中线结构移位（图1），发病后6 h行颅内血肿微颅穿刺清除术清除丘脑血肿，锥颅右侧脑室置软管引流血性脑脊液，抽出陈旧性出血约8 m L及引流血性脑脊液10 m L，注入液化剂0.9％Inj NS 3 m L＋尿激酶针3万U＋麻黄碱针10 mg＋地塞米松针5 mg于血肿腔及脑室。后按常规冲洗、液化、引流血肿及综合治疗。术后第2天引流出陈旧性出血及血性脑脊液约60 m L，CT显示丘脑及脑室血液大部分清除（图2），术后第3天患者神志清楚，复查头颅CT丘脑及脑室血液基本清除（图3），冲洗引流管并加腰穿置换脑脊液测颅压正常拔管。1周后患者下床活动，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，术后15 d出院。6个月后随访ADLⅠ级。

图1 患者刘某术前头颅CT片

图2 患者刘某术后第2天头颅CT片

图3 患者刘某术后第3天头颅CT片

2 体会

丘脑出血是高血压脑出血中病情最重、变化最复杂、并发症最多、伤残和病死率最高的疾病之一。丘脑的供血动脉起源于中央穿支小动脉，血管口经小，压力低，这些血管破裂形成血肿量小时，不具有大血肿样的占位效应，当血肿＞10 m L时，多伴破入脑室，可在血肿周围并发脑水肿和阻塞性脑积水，丘脑血肿的直接压迫，破坏视丘下部和中脑等重要结构，发病早期即可出现昏迷，去大脑强直、脑干衰竭等表现，继而中央型脑疝形成，危机生命。所以，早期采用颅内血肿微创穿刺清除术这一适宜技术并加用锥颅脑室置软管引流血性脑脊液及腰穿脑脊液置换积极清除颅内积血，才能有效降低颅内压解除血肿对重要脑组织、神经中枢的压迫，阻断危及生命的恶性循环和继发性脑损伤，配之综合治疗，达到抢救生命和提高生存质量的目的。通过临床救治高血压丘脑出血，我们的体会如下。

2.1 手术时机选择手术时机是影响手术效果的重要因素，手术时机以早期6～12 h为宜。理论上血肿清除越早越好，但前6 h内患者多有躁动及血压偏高，且破裂血管闭合不牢，容易再出血，加重病情，使医患关系紧张，若手术过迟则因血肿周围脑组织继发损伤，影响以后的功能恢复，因此病情稳定的患者在发病后6～12 h内进行微创手术，即可有效清除血肿、解除脑积水及继发脑损伤又可降低继续出血和再出血的发生率。但对脑疝形成危及生命的重症患者仍应争取患者家属同意，立即手术清除血肿及破入脑室内积血，及早解除对生命中枢的破坏，挽救生命。

2.2 颅内血肿微创穿刺清除术加用锥颅脑室置软管引流对这些高血压丘脑出血破入脑室患者进行手术时，应用颅内血肿微创穿刺清除术采用YL－1型一次性颅内血肿粉碎针清除丘脑血肿，血性脑脊液则用锥颅脑室置软管引流，两者联合应用发挥各自优点，颅内血肿微创穿刺清除术，它所采用YL－1型一次性颅内血肿粉碎针具有自锁功能，加上特制的血肿粉碎器可冲洗引流、融碎血肿，使血肿很快缩小，可迅速缓解颅内压力，另外它可将液化剂喷射到血肿各个部位，液化血肿，克服了软管堵管的缺点。锥颅侧脑室额角置软管，可清除血性脑脊液，快速降颅压，挽救生命，所置软管可随脑室变小而改变它的位置，保证引流管在脑室内，避免了使用YL－1型粉碎针使之移置脑室外，造成脑室外附加损伤及堵管，两者联合应用可加快引流速度、尽快清除颅内积血。

2.3 准确定向定位丘脑血肿位置较深，清除丘脑血肿和血性脑脊液，准确定向定位是决定手术成功的关键因素。丘脑血肿穿刺采用“两点垂直定向定位穿刺法”在患者头颅CT血肿最大层面选最佳穿刺点及血肿中心靶点，两点连线垂直正中矢状面，穿刺时进针方向垂直正中矢状面，以两眼连线为参照物并与之平行进针，脑室穿刺采用额入法，进针方向对准两外耳道连线中点，深度5～6 cm，穿刺一次到位准确无误。

2.4 加快血肿清除和吸收尽快清除丘脑血肿清除占位效应，解除脑脊液循环障碍在救治高血压丘脑出血患者中更关键。术后在血肿抽吸量的掌握上，我们认为抽吸量应为计算量的50％左右为宜，因抽吸量少达不到减压效果，抽吸量过大可增加脑组织损伤，同时减压过快过多颅内压波动过大易发生再出血等意外，残余血肿及血性脑脊液，可用0.9％Inj NS 2 mL反复等量置换冲洗，待流出液色变淡，用液化剂0.9％Inj NS 3 m L＋尿激酶针3万U＋麻黄碱针10 mg＋地塞米松针5 mg，2/3量经粉碎针注入血肿，1/3量经脑室引流管注入脑室，闭管2～4 h后开管密闭引流，1～2次/d，两引流管高度一致，高于头部10～15 cm，3～5 d拔管。液化剂中尿激酶针可使残留血块在短时间内迅速液化成血细胞悬液直接引流出来，麻黄碱针可防治再出血发生，地塞米松针具有消炎、减轻脑水肿，防治粘连，防治中枢性高热之功效。通过抽吸—冲洗—液化引流颅内积血，使患者及早苏醒及康复。

2.5 术后综合治疗高血压引起的脑出血是全身性疾病高血压在脑部的表现，多伴有多脏器功能损害，重症丘脑出血，血肿清除，病情稳定后仍应维持生命体征及各脏器功能稳定，防治各种并发症，加强护理及康复治疗，只有这样才能达到救治丘脑出血的目的。