张 波,马 勇,苗发陈,时启标,任庆芹

(单县中心医院,山东单县 274300)

1990年 1月 ～2010年 1月,我院共收治闭合性肾损伤 226例。现对其临床资料作回顾性分析,探讨本病的诊治方法。

1 资料分析

本组 226例中,男 126例,女 100例;年龄10～71岁,平均40.5岁;受伤时间20 min～48 h,平均6.8 h;所有患者均自觉腰部胀痛,合并有明显肉眼血尿者 160例。其中 6例合并多发腹内脏器损伤、休克患者,入院后立即实施抢救,因病情危重于入院6 h内死亡。余 220例患者中CT检查 189例,其中平扫 176例,平扫加增强扫描 13例,均确诊;肾损伤分度[1,2]：Ⅰ度 83例、Ⅱ度 46例、Ⅲ度 28例、Ⅳ度22例、不能分度者10例;按Sargent分类[3]：肾挫伤128例,肾裂伤 74例,肾碎裂伤 18例,肾蒂血管伤 6例。行 B超急诊检查 31例,确诊 31例。116例予以绝对卧床、止血、抗休克、心肺脑复苏、液体复苏及抗感染等序贯保守治疗而痊愈。手术治疗 104例,其中肾切除术 52例,肾修补术 38例,肾部分切除术14例,术后近期恢复良好,顺利出院。出院后 3个月随访,复查血肌酐、肾脏 B超及静脉肾盂造影检查,保守治疗者无肾萎缩、肾积水及高血压患者,肾功能正常。行肾切除术的 52例患者对侧肾功能正常,肾修补术的 38例中无肾积水、高血压,行肾部分切除的 14例中肾脏外形缩小,无高血压、肾积水等并发症发生。

2 讨论

闭合性肾损伤往往因合并腹内多脏器损伤,易误诊,其损伤程度仅凭临床表现难以快速准确评定。不能及时确定肾损伤类型是导致本病抢救成功率低的主要原因。目前,采用彩色B超、CT检查对本病分类诊断有重要价值。

B超检查快捷、简单、无创、费用较低,是基层医院确诊闭合性肾损伤的首选检查方法,还可进行大批外伤患者的筛选诊断[4]。本组 B超检查 37例,明确伤情31例(83.78%)。但由于B超仅能提供肾形态学改变,不能判断肾功能和肾盏、肾盂损伤情况,对选择治疗方法如是否需手术等难以提供客观依据[4]。而 CT检查能准确提供肾损伤程度、范围及分类,了解肾功能情况,观察腹内其他脏器损伤改变情况,及时检出合并伤,具有快速、无创等优点。本组CT定性诊断正确率达100%,分类与手术探查结果符合率达 98.5%。因此我们认为,CT检查是诊断闭合性肾损伤的首选方法。CT平扫加增强可准确显示集合系统损伤、肾脏撕裂口及尿外渗等情况,指导救治。MRI能确定肾裂伤的范围,定位肾周血肿,判断伤肾的生存能力及以前存在的肾畸形,对于CT检查不能完全分类者,MRI有更大的优越性。我们对10例不能CT分度者采用MRI检查,确诊率达100%。但由于MRI检查价格昂贵,检查费用高,目前尚未普及。

目前,对闭合性肾损伤多采用序贯急救治疗程序进行抢救和治疗[3]。首先,对生命体征不稳者即进行急救处理,包括抗休克、生命心肺脑复苏、液体复苏及抗感染。其次,在生命体征稳定后,立即根据CT及 B超分类进行分期阶段性保守治疗和紧急手术,根据合并伤的轻重急缓综合序贯救治和手术处理及监护。对肾挫伤、轻度撕裂伤者给予保守治疗目前已得到公认;对肾损伤后伤肾血供及收集系统完好者,亦多采用保守疗法;对经序贯急救治疗生命体征稳定,但血尿较严重,CT及B超提示损伤范围较局限且位于肾段及肾段动脉以远者(尤其是孤立肾和糖尿病肾病等肾功能储备有限者),可首选肾动脉栓塞术[6]。

总之本观察结果证实,CT检查是诊断闭合性肾损伤的首选方法。对大批外伤患者,宜先选用 B超进行筛查。序贯分期分类急救治疗是闭合性肾损伤的最佳救治方案。按 CT扫描检查结果,Ⅰ～Ⅲ度者多予以保守治疗,Ⅳ度者实施紧急手术。对于CT分度分类困难者,可行手术探查,最大限度地保留肾组织;有条件者,结合MRI检查,行择期择类保守和手术治疗。对保守治疗效果不佳者,应及时手术探查,我们的经验是必须在保守治疗 48～72 h探查,与文献[3,5]报道一致。

[1]王国平,周先勇,陈培友,等.肾损伤的CT诊断及其临床价值[J].临床放射学杂志,2000,19(4)：231.

[2]时启标,张子彬,孙桂兰,等.现代临床整体序贯急诊救护治疗学[M].北京：军事医学科学出版社,2001：674-680.

[3]吴阶平,马永江.实用泌尿外科学[M].北京：人民军医出版社, 1993：270.

[4]王兵,朱国庆,乔平近.闭合性肾损伤影像学诊断的对比分析[J].中华超声影像学杂志,1999,8(6)：329.

[5]张运涛,王少波,宋祖军,等.闭合性肾损伤的诊断与治疗[J].中国急救医学,2002,22(11)：664-665.

[6]刘同才,李振华.超选择性肾动脉栓塞在肾损伤中的应用体会[J].中华泌尿外科杂志,1999,20(3)：152.