赵晓龙

(江苏省南京江北人民医院骨外科,江苏南京,210048)

2000～2008年本院应用交锁髓内钉治疗胫骨骨折60例,取得了良好的效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例,男性 42例,女性18例。闭合性骨折48例,开放性骨折12例。根据Gustilo分型[1],Ⅰ型20例,Ⅱ型22例,ⅢA型8例,ⅢB型7例,ⅢC型3例。致伤原因:交通事故伤36例,高空坠落伤12例,重物砸伤8例,扭伤4例。骨折位置按Cam-Sobba-Bear分区:Ⅱ区6例,Ⅲ区26例,Ⅳ区21例,Ⅴ区7例。均为新鲜骨折,合并颅脑损伤3例,腹部脏器损伤5例,合并其他骨折12例。

1.2 治疗方法

闭合性骨折入院后给予跟骨牵引,2～3 d后手术;开放性骨折先给予清创缝合,7～14 d后伤口无感染,行髓内钉固定。骨折复位后,患肢屈髋45°,屈膝90°,取膝前切口,切开髌韧带内侧,在胫骨结节最高点于胫骨上端关节面前有一向后的斜坡,选择此斜坡作髓内钉插入的进路[2],如果术中复位困难时可小切口复位。插入导针至远端,有限扩髓通过狭窄处为至。顺导针插入合适的髓内钉,C-P机透视骨折对位情况。骨折对位满意后安装锁钉瞄准器和远端及近端锁钉。

2 结 果

本组随访 6～24个月,平均 14个月,骨折愈合16个月,未发生骨折不愈合或感染。远端锁钉断裂1例,均为静力型固定,4例在术后3～5个月改为动力型,按Johner-Wruhs标准[3],优:46例,良 :12 例,可 :2例 。

3 讨 论

3.1 适应症选择

胫骨平台下5 cm至踝关节上5 cm的胫骨骨折均为其最佳适应症[4],特别对于粉碎性骨折、多段骨折等不稳定骨折,交锁髓内钉治疗更为满意,对于Ⅴ区骨折,一定要先固定腓骨以维持长度,再选择进口特殊交锁髓内钉。

3.2 扩髓与不扩髓

目前对髓内钉是否扩髓仍存在不同意见,扩髓可增加髓内钉直径,增加骨折的稳定性及增加内固定物的强度[5],但扩髓对骨内膜造成更大的损伤,从而对骨折不利。而不扩髓髓内钉具有对骨内膜损伤小、操作简单。但文献报道,采用不扩髓小直径交锁髓内钉治疗胫骨骨折,其断钉率、骨折延迟愈合率、畸形愈合率以及骨不连发生率均比扩髓交锁髓内钉高,并且需要二次手术方获得骨性愈合的比例高达48%[6],这是由于小直径髓内钉不能提供足够的稳定性。我科采用有限扩髓交锁髓内钉的方法治疗胫骨骨折,既使骨折达到比较牢固的内固定,又使骨内膜不致遭到过多损伤。

3.3 开放与闭合复位

一般骨折处软组织均有轻重不等的损伤,抗感染能力降低,开放复位术后骨折处切口感染率高,甚至骨髓炎形成[7-8]。采用闭合复位,骨折处无切口,插钉切口与锁钉处皮肤条件一般较好,抗感染能力较强,因此大大减少感染机会。根据Wius[9]报告,用扩髓交锁髓内钉治疗134例,胫骨感染13例。闭合组5%(5例),开放组24%(8例),后者是前者的5倍。胫骨骨折交锁髓内钉的治疗仍有5%～28.6%的延迟愈合率和0～8%的不愈合率[10]。胥少汀等[11]研究表明,如果骨折固定确切,影响骨折愈合的主要因素是局部血供。一切影响血液供应的因素都直接影响愈合。本科除少数粉碎性骨折、多段骨折及术中复位不满意者,用小切口切开复位外,均用闭合复位穿钉手术方法,未剥离骨折端外骨膜,骨折一般能很好复位,不一定要解剖复位。这样就保留了骨折块上的血液供应,有利于骨折愈合。本组开放复位有3例延迟愈合,闭合复位有1例延迟愈合。均通过改动力钉后愈合。

3.4 动力固定和静力固定

动力型固定能抵消位移,允许骨折部位加压,能促进骨折愈合和防止断钉[12-13],静力型固定不必在术后转变为动力型,因为:①过早改为动力型固定会造成肢体缩短;②动力化可能造成骨痂生长断裂;③增加一次手术。本组病例均用静力型固定,有4例3～5个月无明显骨痂生长而改动力型固定而愈合。

3.5 合并脑外伤、胸腹部损伤

合并意识障碍、失血性休克等危及生命的征候群,此时应积极抢救处理危及生命的并发损伤。对于胫骨骨折给予骨牵引,暂时不做更多处理,以免增加损伤,切忌强行内固定术,但对于严重软组织挫裂伤患者,清创时先行外固定支架及清创,待病情平稳后,尽早缝合创面,2周后无感染征象,再行交锁髓内钉固定术,早期内固定可减少合并症,降低病死率,并为功能恢复创造条件[14-15],有2例合并脑外伤,1个月后手术,此时骨痂已生长,手术复位非常困难,故病情平稳后应尽早手术。

3.6 胫骨远端骨折(Ⅴ区)

对于Ⅴ区骨折一定要选择特殊的髓内钉如Shith-Newph胫骨钛合金交锁髓内钉,此钉远端锁钉分别距端面10 mm、25 mm、35 mm,故对于Ⅴ区骨折只有距踝关节3.5 cm以上的骨折,才能使用交锁髓内钉。手术时先固定腓骨骨折,以确定胫骨长度,胫骨远端至少2枚锁钉。

3.7 阻挡钉的使用

由于近远端髓腔宽及强大的肌肉牵拉,髓内钉相对较细,与骨骺端皮质骨无接触,髓内钉可沿锁钉滑动,尤其是在额面单平面交锁钉交锁时,可出现额面的成角移位,矢面成角少见。阻挡钉可增加内植物与骨结钩的钢性及强度,增加髓内钉的作用长度。阻挡钉技术是指垂直于交锁钉平面,紧贴交锁钉旋入1～2玫螺钉,阻挡髓内钉摆动。这一技术由Krettek[16]首先报告,称为Poller钉。它的作用:①矫正对线;②增加稳定,保持对线;③穿钉时控制髓内钉的插入方向;④在干骺端斜型骨折,阻挡钉可使剪力变为压缩力,增加稳定性。本组有3例交锁钉完成后,骨折处在活动时仍有移位,通过阻挡钉插入骨折远端,骨折处立即稳定,效果明显。

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