(江苏省中西医结合医院肿瘤科,江苏南京,210028)

恶性心包积液是恶性肿瘤患者常见并发症之一,由于积液生长迅速,若不及时进行处理,往往引起心包填塞,甚至威胁患者生命。本科于2007年6月～2009年4月共收治15例恶性心包积液患者,应用中心静脉导管心包腔内引流后并注入生物免疫制剂及化疗药物,取得较好疗效,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

15例患者中,男 6例,女 9例,年龄37～72岁,中位年龄58.71岁。其中肺癌8例,乳腺癌3例,纵隔淋巴瘤2例,食道癌1例,卵巢癌1例。患者均有原发性肿瘤病理诊断,入院时伴有不同程度心悸、胸闷、呼吸困难,不能平卧。经CT或B超提示心包腔内程度不等心包积液。

1.2 穿刺方法

15例患者穿刺前均行B超检查,了解积液量及部位,确定穿刺点,通常选择剑突下或心尖部进针,患者取坐位或半卧位,常规消毒铺无菌洞巾,用2%利多卡因局部浸润麻醉,采用Seldinger穿刺法,将一次性中心静脉导管穿刺针置入胸腔,待抽出液体后,送入J型导丝,拔出穿刺针,血管扩张器扩张皮肤后,沿导丝将导管送入心包腔内,留置导管长度10～15 cm,拔出导丝后回抽有液体流出,连接一次性引流袋缓慢放出心包积液,外贴3M透明贴膜固定。

1.3 治疗方法

首次引流量100～200 m L[1],当引流量小于50m L/d时,即可以向心包腔内注入免疫制剂及化疗药物,取生理盐水10m L加地塞米松10mg,顺铂注射液40～60 mg,香菇多糖4 mg心包腔内灌注,灌注毕夹管24 h后再行心包积液引流,引流及灌注毕,导管末段接口用碘伏棉签消毒2次后接肝素帽,用肝素钠盐水20 m L正压封管,无菌纱布包裹肝素帽固定。

1.4 结果

15例患者均1次性置管成功,导管留置4～29 d,引流心包积液500～2 700m L,其中1例导管脱出,2例导管出现引流不畅,经肝素钠盐水冲管后引流通畅,12例患者施行腔内灌注化疗,2例患者要求以改善症状为主,仅行心包引流,1例患者因经济困难拒绝化疗后自动出院,15例患者心包积液均有不同程度改善,无1例发生导管感染。

2 护 理

2.1 置管前护理

心理护理:患者由于不同程度心包积液压迫导致呼吸困难、胸闷、心悸、入院时普遍存在恐惧、紧张、焦虑不安及悲观情绪。根据患者不同心理特点,向患者做好解释工作,讲解中心静脉导管特点及置管目的、方法、效果、腔内注药后可能引起反应、防治措施以及导管维护方法,以减轻患者恐惧心理,使患者在置管过程中能积极主动配合。

用物及环境准备:选用A rrow成人单腔中心静脉导管包1个,3 M透明贴膜1张,2%利多卡因1支,一次性10m L注射器、肝素帽、引流袋、无菌手套各1个,床边备心电监护仪1台,氧气装置1套。穿刺前30 min病房给予紫外线消毒,停止人员走动及房间打扫。

2.2 置管中护理

协助患者取舒适体位,常规取坐位或半卧位,给予氧气吸入,连接好心电监护,置管中嘱咐患者勿随意变动体位及咳嗽,严密观察病情变化,注意患者面色及心率,若出现面色苍白、出冷汗、心率加快,应立即停止操作,提高吸氧流量,适当安慰患者,必要时给予静脉输液。本组病例中,1例患者在置管过程中出现心慌、胸闷、面色苍白,心电监护提示心率130次/min,经对症处理后症状缓解,继续完成穿刺置管。

2.3 置管后护理

导管护理:长时间留置心包导管,反复引流心包积液及灌注药物可引起感染,在整个操作过程中应注意严格无菌[2-3],置管期间避免淋浴,引流管末端不可高于引流管胸壁出口,以防逆行感染,更换肝素帽1次/周,更换透明贴膜2次/周,观察局部皮肤有无渗液、红肿、疼痛。置管后应卧床休息,密切观察病情变化,观察引流液色、质、量并做好详细记录。初次引流不超过200 m L,以后引流量控制在300～500 m L/d,妥善固定导管,以防导管扭曲,受压,影响引流,引流毕应给予肝素钠盐水正压封管。本组有1例患者因出汗多,未及时更换贴膜,导致导管滑出。

灌注化疗药物护理:灌注药物前,注意将心包积液引流干净方可注入化疗药物,注药后嘱患者变换体位以利药物均匀分布,若患者心包填塞重,可暂时不做体位引流,以免加重病情[4-5],药物灌注后应关闭引流管,24 h后开放引流管,充分引流心包积液,约1～2 d,待心包积液干净后,行第2次心包腔内注药,呕吐严重者,分别于灌注前后给予止吐药以减轻患者痛苦,加强对患者饮食指导,嘱患者进高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化饮食,增强体质,提高免疫力。

拔管后护理若引流量少于30m L/d,临床症状缓解,B超显示积液消失或少量积液者即可拔管。拔管后局部皮肤给予碘伏棉签消毒,无菌纱布覆盖,2～3 d切口自行愈合。

3 讨 论

恶性心包积液是恶性肿瘤患者常见并发症之一,常见病因为肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤,其中肺癌占43.95%～67.4%[6],乳腺癌占19%[7],本组15例病例肺癌占53.3%,乳腺癌占20%,与文献报道基本相符。大量心包积液可引起心包填塞,严重影响患者生活质量。本科通过注入顺铂注射液、香菇多糖、地塞米松,取得了较好效果,患者生活质量明显提高,生存期延长,值得推广。

中心静脉导管治疗心包积液较传统心包穿刺相比具有如下优点:操作简单,手术时间短,易于掌握,穿刺成功率高,患者痛苦小,且能迅速缓解症状,节省患者经济支出,减少医疗费用;导管质地柔软,组织相容性好,对心包膜刺激小,患者体位改变不易引起疼痛[8-10],便于携带;留置导管可以持续引流,彻底引流,避免因引流不尽,导致心包肥厚,且避免多次心包穿刺,减少了产生致命性并发症可能;方便腔内注入药物。

在护理过程中,护士应熟练掌握护理要点,重视各个护理环节,如对病情观察,及早发现心包填塞症状、正确协助腔内灌注化疗药物、指导患者进行体位变换,便于药物充分吸收,收到较好治疗效果[11-12]。护理过程中还应注意保持导管引流通畅,妥善固定好引流管,正确处理导管堵塞,加强无菌操作,预防感染,减少并发症发生。通过医护密切配合,本组病例中有14例患者顺利完成治疗,1例患者自动放弃治疗,结果令人满意。

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