钟泳坚 丘青中 李豫明 广东省佛山市南海区中医院骨一科(佛山528200)

笔者自2001年9月至2006年3月间,采用三维牵 引法治疗不稳定性骨盆骨折 30例,取得良好效果,现报道如下。

临床资料 本组 30例,男 18例,女 12例;年龄17～ 59岁,平均34.8岁。全部病例经X线摄片确诊,其中21例行CT扫描。骨盆骨折按 Tile分类[3]:B1型14,B2型10例,C型6例。骨折均为高能量暴力创伤:车祸伤 15例,压砸伤8例,高处坠落伤7例。合并颅脑损伤 3例,胸部损伤 4例,肾挫伤 4例,膀胱破裂 3例,尿道损伤 2例,直肠损伤 2例,阴道撕裂伤2例,骨盆神经损伤2例,他处骨折 22例。

治疗方法 首先抢救创伤性出血性休克及其他危及生命的并发伤,待生命体征平稳后再行骨折治疗。骨盆不稳性骨折采用三维牵引方法牵引:矢向:骨盆悬吊牵引;纵向:沿股骨干纵轴的牵引(多采用股骨髁上牵引,亦可采用胫骨结节骨牵引,牵引重量为体重1/5～ 1/7)。横向:经股骨上端的侧方牵引(一般采用经股骨大粗隆穿钉的方法,牵引重量为5～ 7KG)。三维牵引有机结合,可以矢向与纵向牵引结合,主要针对骨盆环纵向不稳定和旋转不稳定,尤其对“开书”型骨折伴纵向移位、耻骨联合分离者更适合。可以横向与纵向牵引结合,主要针对纵向不稳伴髋臼骨折、骨盆环变形者。治疗Tile分类C型骨盆骨折,可矢向与纵向牵引结合、横向与纵向牵引结合、甚至矢向、横向与纵向牵引均结合。牵引期间定期复查X线片,并注意肢体感觉及血运情况,以调整牵引方向及牵引重量。开始时宜用大重量,待复位满意后,再减至维持量维持固定 4～ 6周,直至骨折临床愈合后拆除牵引。牵引期间应加强下肢肌肉舒缩和关节屈伸活动,解除固定后即可下床开始扶拐站立与步行锻炼。

疗效标准 参照 Matta等标准[4],优等:治疗后骨折分离移位＜4 mm;良好:治疗后骨折分离移位4～10mm;11～ 20mm为可,差等:治疗后骨折分离移位＞20mm。

治疗结果 本组 30例,经上述治疗及 6～ 24个月(平均12个月)随访,骨折均达临床愈合。复位较满意,下肢等长,基本恢复正常功能。本组优18例,良 8例,可 4例,优良率 86.7%。

讨 论 手术内固定指征 骨盆骨折很少有切开复位内固定的指征,一方面因为大多数不稳定骨盆骨折均涉及骨盆后部,手术显露及内固定均较困难;另一方面大多数骨盆骨折通过牵引和手法复位等治疗,即使复位稍差,只要骨折能愈合,亦能获得较好的功能[2]。骨盆骨折的绝对手术指征应该为:①开放性骨折需要行清创缝合术;②骨折块刺入盆腔,损伤盆腔脏器;③有移位的髋臼骨折。

三维牵引作用 引起不稳定性骨盆骨折暴力方向有 3种:前后压缩、侧方挤压和垂直剪力[5]。根据 Tile分类[3]:前后压缩暴力造成骨盆外旋不稳定,耻骨联合分离,使骨盆呈翻书样损伤(B1型);侧方挤压造成骨盆内旋不稳定,骨盆前部结构紧缩,后部的骶骨压缩骨折,使骨盆呈闭卷样损伤(B2)。垂直剪力会使整个骨盆底破裂,包括后方骶髂复合体以及骶棘韧带和骶结节韧带。在躯干纵轴方向发生移位,造成垂直不稳定,同时存在旋转不稳,即C型骨盆骨折。如高处坠下,着地后强大的垂直剪力可致患者骶髂关节、耻骨联合脱位,耻骨上支骨折、坐骨骨折,骨盆主副弓均可能断裂,失去支架作用,整个骨盆由于腰部肌肉群的收缩而向上向内移位,耻骨体、坐骨体亦随之向上向内移位。故根据相反作用力原理,采用股骨髁上或胫骨结节骨牵引,通过大重量的垂直牵引力,对抗腰肌的向上牵引力,从而使骨盆的向上移位得以纠正,同时由于各腰腹肌肉的协同作用,使骨盆旋转方向的移位亦得到一定程度的恢复。结合骨盆悬吊牵引可纠正骨盆环分离及骨盆外旋不稳定,耻骨联合分离,治疗Tile分类B1型骨盆骨折。因此对某些粉碎性不稳定性骨盆骨折,我们亦可不采取手术治疗的方法,而是给予三维牵引法治疗,获得良好的疗效。

治疗注意事项 牵引重量分为复位牵引重量和维持牵引重量,其复位牵引重量视移位程度、患者年龄、体重大小而不同,牵引过程中须密切观察,牵引过度会加重骨盆损伤,牵引重量不足又难以达到复位效果。待牵引复位后须床边摄片证实复位并改为维持牵引重量,牵引时间一般为 6～ 8周,6周前不宜减轻牵引重量或随意过早终止牵引,以免在韧带及骨折未愈合前再移位。8周后即逐渐床上坐起,部分负重直至全部负重行走。造成骨盆粉碎性不稳定性骨折的损伤,多为高能量暴力损伤,往往合并有其他多种严重的并发症,如:颅脑损伤,胸腹部腔脏器损伤,盆腔脏器损伤以及神经血管损伤。治疗时宜先处理这些急症重症,待情况稳定后,再处理骨盆骨折。采用股骨髁上牵引法治疗不稳定性骨盆骨折宜尽早进行,只要病人身体情况允许,就应果断行股骨髁上牵引。并定期复查 X光照片,以了解骨盆复位的情况,及时对牵引方向及牵引重量作出相应的调整。对Tile分类B1型单纯下肢骨牵引可加重髂翼外旋,应加用骨盆兜悬吊克服外旋畸形;对Tile分类B2型则应避免使用骨盆兜悬吊。因悬吊挤压可使原髂翼内旋加重,应调整伤侧下肢外展外旋位下牵引,通过髋臼牵拉髂骨向外旋,以矫正髂翼内旋畸形[6]。

三维牵引优点 采用本方法治疗不稳定性骨盆骨折,其优点在于:保持了骨伤科的中医治疗特色,可以减轻患者的思想及经济负担,免除二次手术的后患之忧,而且操作方法简单安全,易于掌握,且疗效可靠、良好,对于经济上有困难及有手术禁忌症的患者,本治疗方法不失为一种行之有效的治疗方法。但治疗时亦应注意防治因牵引治疗而引起的一系列并发症,如:牵引针眼感染、神经血管损伤、坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染等。

手术内固定缺点 虽然目前手术内固定器械日趋完善,手术技术日益提高,但手术治疗骨盆骨折是一种创伤大、技术要求高的治疗手段,还存在一定的弊端。

若采用前路手术,易出现以下问题:①术后易并发感染;②限于目前手术水平和手术器械,手术只能基本恢复骨盆环的基本形态,无法达到坚强的内固定,若为追求坚强的内固定,则手术创口很大,手术难度增加,加重创伤;③螺丝钉拧入骶骨体时,有损伤马尾神经或骶神经的危险;④术中采用“C”臂机观察复位情况及螺钉的位置,术者及患者均需接触大量X线照射,对人体可造成一定的损害。

若采用后路手术,其不足之处有:①可能损伤骶神经;②双侧骨盆骨折不能应用;③V型骨折术中无法通过触摸坐骨大切迹来评估复位情况而加大手术的难度;④后路手术伤口不易护理,易造成手术伤口感染。

另外,手术治疗骨盆骨折,骨折愈合后还需拆除内固定,这又无可避免地加重了患者思想及经济负担,这是广大患者所不能接受的。

综上所述,目前对于大多数骨盆骨折,包括稳定骨折及相当多一部分不稳定骨折,采用保守治疗均已可取得较满意的疗效。本组30例虽然为不稳定性骨盆骨折,但综合考虑患者当时损伤情况及经济情况,采用三维牵引的疗法,同样取得了良好的效果。本组30例的治疗疗效提示:并非所有的不稳定骨盆骨折,均要采取手术治疗,考虑手术治疗时宜严格控制手术指征。

[1] Mcmurtry R,Walton D,Dick son D,etal.Pelvic disrup tion in the polytraumatized patient: amanagement protocol.Clin Orthop,1980,(151):22-30.

[2] 张远鹰.实用创伤骨科学[M].长春出版社,1998,384.

[3] Olson SA,Pollak AN.Assessment of pelvic ring stablility after injury,indications for surgical stabilization.Clin Orthop,1966,(329):15-27.

[4] Matta JM ,TornettaP. Internal fixation of unstable pelvic ringinjuries.Clin Orthop,1996,329:129.

[5] T ileM.Pelvic ring fractures:should they be fixed?J Bone Joint Surg(Br)1988,70:1.

[6] 马梦昆,陈 鸿.旋转不稳型骨盆骨折的诊治[J].中国骨伤,2000,13(5):9.