(上海市闸北区市北医院骨科,上海,200435)

跟骨为足部最大的跗骨,而跟骨骨折在足部骨折中也较为常见,占跗骨骨折的60%～65%,占全身骨折的2%[1]。跟骨骨折近年来呈明显上升趋势,多由于瞬间强大暴力造成,而且致残率较高,并发症多,对其治疗尚存在争议[2]。本院2003年～2008年对18例跟骨骨折患者进行了切开复位内固定治疗,患足功能恢复满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究18例中,男15例16足,女2例2足。年龄17～63岁,平均41岁。16足为高处坠落伤,2足为交通事故伤,均为闭合性骨折。合并腰椎骨折4例,桡骨远端骨折2例。骨折按Essex-Lopresti分类[3]:Ⅰ型舌形骨折4足,Ⅱ型11足,Ⅲ型3足。手术时间选择在伤后1～7 d,平均3 d。

1.2 术前准备

术前所有患者均常规行跟骨侧位、轴位X线片检查,并行CT重建了解骨折情况。术前常规将患肢抬高,并应用消肿药物减轻患足局部水肿,防止张力性水疱发生,有利于手术时保持良好的皮肤条件。

1.3 手术方法

单侧骨折取健侧卧位,双侧骨折取俯卧位。行跟骨外侧“L”形切口,纵形切口起点位于外踝尖近端5 cm处,跟腱和腓骨长短肌腱之间,平行跟腱向下,至外踝尖下方2 cm处弧形转向水平延伸至第5跖骨基底部。一次性切开皮肤和皮下组织,术中应紧贴跟骨外侧壁的骨膜下做锐性全层剥离,避免钝性分离皮下组织,以保护皮瓣下的毛细血管,不使用电刀切开和止血。用3枚克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨、距骨和骰骨后向上弯曲,代替拉钩以扩大显露(也可用丝线牵开皮瓣),显露距下关节和跟骰关节,充分暴露跟骨外侧壁,避免反复牵拉皮缘造成血管及神经损伤。切开腓骨肌腱鞘,牵开腓骨长短肌,打开关节囊,撬开跟骨骨折部,观察骨折程度。根据骨折嵌插、翻转情况予以撬拨复位塌陷的关节面,必要时可在跟骨结节处打入一枚斯氏针予以牵引帮助复位。直视下复位,骨缺损部可用自体髂骨或人工骨填塞,恢复跟骨正常形态和关节面平整,恢复Boh ler角、Gissane角。选用合适的可塑形跟骨钛钢板贴附于跟骨外侧固定载距突骨块、内外侧壁骨块、粗隆部骨块及后关节面骨块,在载距突下方的螺钉要斜向上10°左右以抓位载距突、靠后的螺钉应向下斜以便进入跟骨体后部较致密的骨质内。活动距下关节检查固定的牢固度与活动度。术毕未放置引流,加压包扎,不使用外固定。

1.4 术后处理

术后患肢抬高,并应用脱水剂和抗生素常规治疗。术后第2天行足趾功能锻炼。6周不完全负重功能锻炼,X线检查骨折愈合后可逐步负重行走。

2 结 果

本组病例均经1～3年的随访,平均随访时间为22个月。均获骨性愈合,其中5例伤足行自体髂骨植骨,10例行人工骨植骨,无不良反应,18例伤足外形均正常,双侧跟骨宽度基本一致。X线片测量 Bohler角 25°～40°,平均为 35°。有2例患足出现伤口部分皮缘坏死,经换药及使用抗生素后创面均愈合。采用M aryland Foot Score[4]评分标准,从疼痛与功能两方面具体评定,总分100分。本组 18例中,优(90～100分)6例;良(75～89分)9例;中(50～74分)2例;差(<50分)1例,优良率为83.3%。

3 讨 论

3.1 手术治疗跟骨骨折的必要性

跟骨在足部负重和行走方面具有重要的作用,主要由松质骨组成。损伤多为高处坠落所致,骨折大多波及跟距关节面,造成跟距关节面塌陷、骨质缺损、跟骨横径变宽。跟骨骨折的治疗目的是要整复损伤的距下关节,保持其平整,恢复Bohlers角,矫正跟骨体宽度和后足的线性排列,以维持足弓正常的负重关系,避免由于跟骨变宽及内翻畸形而致残[5-7]。随着CT技术在临床的广泛应用,对跟骨骨折的理解进一步加深,为治疗提供了帮助,手术治疗已被临床广泛采用。Geel[8]报道跟骨骨折手术良好率为88%。

3.2 手术治疗跟骨骨折术中注意点

通常使用足部外侧的“L”形切口,纵切口紧贴跟腱前缘,水平切口沿跟腱和足跟外侧之间所谓的赤白交界走行,切口自外踝后方转向前时应成弧形拐弯,这样切口既位于两个血管的交接处,可确保切口的两边都能得到最大的血液供应,又避免了皮瓣角部的坏死;术中不可随意摘除游离骨块;复位时将足部跖屈并挤压跟骨内外侧壁,尽量恢复跟骨的长度、高度和宽度。目前临床上对跟骨骨折的手术治疗多采用跟骨钢板或AO可塑形跟骨钛钢板内固定,术中根据需要将钢板塑性,使之与跟骨紧贴[9-11]。由于钢板较薄,可减少切口缝合张力,有利于切口愈合。

3.3 植骨及并发症防治

术中植骨可促进愈合,维持复位后跟骨的长度和高度,对关节面起到支撑作用,避免由于骨质缺损造成晚期距下关节塌陷。高堂成等[12]对跟骨粉碎性骨折和伴有关节面塌陷的骨折常规给予植骨,认为植骨可以填补骨缺损形成的空腔,防止血肿形成,降低感染发生率。若存在皮质骨缺损时,应尽量采用自体皮质骨充填支撑。跟骨骨折手术治疗的主要并发症是皮肤坏死和感染,且后果严重,甚至比非手术治疗效果更差[13-14]。笔者体会是,手术时间的选择、术中微创操作、锐性切割、禁用电刀、不粗暴剥离、缩短手术时间,是预防术后并发症的关键。有条件时应立即行急诊手术,超过24 h或有合并伤时,可待局部肿胀消退、无张力性水泡时进行。

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