王 云,王志荣,史晓鹏,陈 勇,杨惠林

(1.江苏省张家港市中医院骨科,江苏张家港,215600;2.江苏省苏州大学附属第一医院骨科,江苏苏州,215006)

临床上治疗股骨粗隆间骨折有多种手术方法,包括动力髋螺钉(DHS)、股骨近端髓内钉(PFN)等,但均不同程度出现了螺钉松动退钉、切割股骨头、断钉、断板以及骨折再移位等手术并发症,尤其对不稳定骨折的治疗更加困难。防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)是AO/ASIF为治疗不稳定型股骨粗隆间骨折而设计的新型髓内固定系统。我院骨科自2006年 11月～2009年6月,采用闭合复位PFNA微创治疗股骨粗隆间骨折26例,疗效满意,现报告如下。

1 材料与方法

本组26例患者,其中男12例,女14例;年龄63～97岁,平均78.5岁;左侧14例,右侧 12例。21例为低能量的生活起居损伤,5例为车祸伤。骨折类型采用Evans分型[1]:Ⅲ型15例,Ⅳ型9例,Ⅴ型2例,均为闭合性骨折。所有患者均合并其他系统的疾病,包括有高血压病19例,冠心病16例,糖尿病 13例,慢性支气管炎 9例,脑血管意外后遗症3例。所有患者均在伤后3～9 d行手术治疗。

患者入院后即行胫骨结节牵引,牵引期间积极处理内科合并症并获得稳定。全身麻醉或连续硬膜外麻醉,患者仰卧于牵引手术床,患肢与躯干保持10～15°内收,以便术中PFNA主钉顺利进入股骨髓腔,略垫高患侧臀部,C型臂X线机监视下闭合复位,复位满意后,取股骨大转子上方纵形切口3～5 cm,确定大转子顶点中央或稍前外侧为进针点,往股骨髓腔中插入导针,C型臂X线机确定导针在髓腔内,空心钻开口器开口后,选择合适直径的PFNA主钉插入髓腔,一般不需要扩髓,拔出导针,调整瞄准器的前倾角约15°,在C型臂X线机监视下置入螺旋刀片的螺纹导针,确定螺纹导针位置良好(正位片在股骨头的中下1/3,侧位片在股骨头颈的中间),先通过瞄准臂打入一枚导针至股骨头颈防旋转,再测量所需螺旋刀片的长度,选择相应的螺旋刀片轻轻捶击至限深处,锁定螺旋刀片,据瞄准器操作拧进远端锁定螺钉,最后在主钉近端拧入尾帽。C型臂X线机透视确认PFNA位置良好,最后置负压引流,分层闭合切口。

术后所有患者处理原发疾病的同时,常规预防感染治疗,并系统抗骨质疏松治疗。当天麻醉苏醒后即开始股四头肌等长收缩练习,第3天伸屈髋、膝练习。根据骨折类型、稳定性及骨质疏松情况决定何时负重。术后2周时部分患者(9例,占34.6%)持拐杖或在他人帮助下离床不负重活动,术后6周X线显示骨痂形成,可以扶拐部分负重行走,术后3个月左右X线检查示骨折基本愈合,可以逐渐弃拐完全负重行走。

2 结 果

手术时间约45～70min,平均52.4m in;术中出血量80～250 m L,平均130m L;围手术期无死亡病例。

术后随访时间6～21个月,平均10.3个月。除3例脑出血后遗症,患侧肢体活动能力差导致术后功能欠佳外,均取得良好的功能恢复,全部患者均能获得骨性愈合。根据按Harris髋关节功能评分[2]:优,90～100分;良,80～89分;一般,70～79分;差,<70分。优20例,良3例,一般2例,差1例,优良率88.5%(23/26),1例由于患者身材矮小而致钉尾近端的不匹配,钉尾太长出现大腿部疼痛。未发现螺旋刀片切割、退出,无颈干角丢失、患肢短缩,无术后感染等并发症。

3 讨 论

3.1 股骨粗隆间骨折的特点和以往的研究

股骨粗隆间骨折多为老年人,多伴有骨质疏松,且多合并有严重的内科疾患,围手术期并发症较多,本组以心脑血管疾病、糖尿病和肺部感染为主。治疗的目的是使骨折获得满意的复位和稳定的固定,病人能尽早功能锻炼,所以要求早期手术,手术简单,内固定有效,创伤小。目前,股骨粗隆间骨折的手术方法可分为髓外和髓内固定两种,前者以动力髋螺钉(DHS)为代表,后者以股骨近端髓内钉(PFN)为代表。DHS较适用于稳定性骨折;而PFN适用于严重粉碎的不稳定性骨折[3]。虽然PFN系统的生物力学特性符合生物负重力线,有助于骨折愈合,但是需要在股骨颈内置入两枚螺钉,操作相对复杂,手术时间长,创伤相对较大。

3.2 PFNA系统的微创优势

其优势有:①PFNA系统微创设计的理念,结合精准的定位装置,减少了操作步骤,缩短手术时间,从而降低手术创伤,减少术后并发症。PFN在股骨颈内正确地平行插入2枚螺钉有一定难度,术中可能需不断地调整螺钉的位置,在实施调整的过程中,最初的正确复位又可能丢失而需再次复位,明显增加了手术时间,这对老年患者相当不利。而Bienkowski等[4]前瞻性病例对照研究发现,单枚螺旋刀片髓内钉固定组平均手术时间50.7 min,比DHS固定组60.4 m in减少约 l0 min,同时能够早期活动。本组手术时间45～70 min,平均52.4 min,未出现明显并发症,结果类似。②PFNA螺旋刀片设计的理念,对伴有骨质疏松的患者来说,更有优势。PFN的生物力学研究中证实,髋螺钉置入钉道准备时,钻孔的钉道直径大、骨质破坏多,螺钉固定的稳定性较差[5]。而螺旋刀片具有宽大的接触面积,并且打入时是通过填压股骨头内松质骨,骨量能得到保留,相对提高了刀片周围的松质骨的骨密度,因此大大增强螺旋刀片的即刻固定强度。本组26例术后随访中,未出现股骨头切割现象和髋部畸形愈合,结果满意。③PFNA较PFN来说,尽可能长的尖端及可屈性凹槽设计,使插入更方便,避免了锁钉远端的应力集中,分散了应力,减少了术中及术后股骨干骨折发生的概率。本组无股骨干骨折等并发症的发生。④主钉的6°解剖型外翻角设计,方便从股骨大转子顶部插入;远端锁定孔可选择静态或动态锁定,术后可早期负重下床活动,避免长时间卧床所致的并发症。本组平均随访10.3个月,未发生严重的并发症,骨折全部愈合,疗效满意。

3.3 PFNA系统微创的注意事项

对于PFNA的微创操作,笔者有几点体会:①术前应行包括股骨中上段的摄片,了解髓腔大小并充分准备,主钉插入髓腔时如髓腔较窄,进入困难,不能强行打入,以免造成骨折端分离,甚至股骨转子、股骨干的劈裂骨折,应更换较小直径的钉,如仍不行,适当扩髓也是必要的。②入院后的骨牵引和手术消毒前在骨科牵引床上的闭合复位非常重要。应该在C型臂X线机正侧位透视下,采用多种复位方法,尽可能使骨折端准确复位,这样可以在术中采用小切口,减小创伤,缩短手术时间。本组病例均能在切皮前达到满意复位。③螺旋刀片正位应在股骨头颈的中下1/3部位,侧位在颈中线上并距股骨头关节面下5～10 mm,因为该区域骨密度相对较高,把持力好,可减少螺旋刀片在骨内切割、松动的可能性,降低术后并发症。④螺旋刀片在打入时相对于股骨头是旋转前进的,如果股骨头颈的旋转不稳定存在,则会造成股骨头颈的旋转移位,因此笔者建议,在击入螺旋刀片之前,通过瞄准臂先打入1枚导针至股骨头颈防止旋转是必不可少的。⑤由于老年股骨粗隆间骨折患者多伴有骨质疏松症且在股骨转子顶端开口处常存在骨折线,C型臂X线机透视下在股骨大转子顶端插入导针并不困难,但手动扩髓时常使骨折线分离[6-7]。笔者认为此类骨折仅需维持骨折力线即可,不必为了追求解剖复位而扩大手术范围。

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[6] 姜磊,禹宝庆,傅青格.闭合复位PFN治疗高龄股骨粗隆间骨折的体会[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(1):59.

[7] 张德强,汤欣,黄辽江.PFNA治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折[J].大连医科大学学报,2009,31(3):310.