胡行前,王 彤

(江苏省无锡市人民医院腔镜外科,江苏无锡,214002)

腔镜下完全腹膜外疝修补术(TEP)创伤小,术后疼痛轻、恢复快、复发率低,其在腹腔镜腹股沟疝的几种手术中具有优越性,近几年来作为我们首选常规的术式,愈来愈受到重视。但是在TEP手术中需要气囊分离腹膜外间隙,还需要钉合器固定补片,手术费用较高。近几年来通过对TEP进行改良后,我们对 102例病人进行了手术,即免气囊、钉合器 TEP术,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

102例患者中男96例,女6例;年龄27～88岁,平均61.5岁,有下腹部手术史12例。所有病例无慢性支气管炎病史、无慢性便秘史、无慢性排尿困难史,无糖尿病史。其中,包括直疝46例次,斜疝108例次,单侧疝67例,双侧疝35例,复发疝17例。

1.2 手术操作

所有患者均在腹腔镜下完成疝修补术,手术步骤简单介绍如下。

1.2.1 手术体位及穿刺孔位置:采用气管插管全身麻醉,患者取平卧位。穿刺孔位置:脐下缘10 mm Trocar作为观察孔,脐与耻骨连线中上及中下1/3处置入5 mm Trocar,作为二个操作孔。

1.2.2 疝囊的分离:建立腹膜外“气腹”,分离出腹股沟区重要解剖标志,耻骨后间隙(Retzius)、Bogro间隙,逐渐从精索血管和输精管中游离出疝囊,使精索“骨络化”,直疝及未进入阴囊的斜疝,疝囊游离后结扎疝囊,如斜疝疝囊已进入阴囊,将其与精索游离、横断疝囊,远端保留不需处理,近端结扎,如疝内容物与疝囊粘连,需打开疝囊,游离粘连,将疝内容物送入腹腔后,再缝合关闭内环口处腹膜。

1.2.3 补片置入与固定:用10 cm×15 cm大小的聚丙烯网片作为修补材料,放置补片的要求是内侧越过中线,下方进入间隙,外侧覆盖内环和精索、生殖血管并延伸至腰大肌表面,修补疝双侧的需要将两块补片在中线处重叠。

2 结 果

102例病人共进行154例次TEP手术,无中转手术。手术时间 21～96 min,平均单侧 41 min,双侧75 min。术后无需使用镇痛剂,住院时间5～12 d,平均7 d。主要并发症为阴囊血清肿9例,局部穿刺抽液及理疗治愈。随访6～43个月,术后复发1例。

3 讨 论

3.1 腹膜外间隙的建立

腹膜外间隙的建立是手术成功的重要一环,理想的间隙应建立在腹膜和腹横筋膜间,在此间隙分离操作出血极少。腹膜外间隙的建立有许多方法[1-2],国外多采用带气囊一次性 Trocar,由脐部入路,借助气囊Trocar直视下分离出腹膜外间隙,限于经济原因,基本不采用。早期病例在脐下做切口,从正中线起分离腹膜腹膜外间隙,用无菌橡胶手套自制气囊扩大腹膜和腹横筋膜间隙,由于腹中线组织结合较紧密,分离过程常致腹膜穿孔,气囊压力过大,也会导致腹膜穿孔,从而影响手术野的暴露。目前,我们采用的方式:脐下缘10 mm长弧形切口,切开腹直肌前鞘,牵开腹直肌,暴露腹直肌后鞘,手指沿腹直肌后鞘向耻骨结节方向分离出间隙后,放入10 mm Trocar,作为观察孔,在手指引下于脐与耻骨连线中上及中下1/3处置入5 mm Trocar,作为操作孔。通过观察孔注气,压力维持在12～15 mmHg。直视下分离扩大腹膜前间隙。应用此方法手术成功的经验是:在腹腔镜直视下用分离钳分离,可以免间隙过浅和过深,损伤腹膜、腹壁下血管,影响视野。

3.2 疝囊的分离、补片植入及固定

对于斜疝疝囊,未进入阴囊的疝囊可将其与精索完全剥离后予以结扎,进入阴囊的疝囊,在颈部剪断疝囊,远断端保留不予处理,近端疝囊与精索完全剥离后予以结扎。对于直疝疝囊,将其与腹壁剥离后,予以结扎[3-4]。根据病人不同补片大小一般为(8～12)cm×(12～15)cm,补片应完整覆盖腹股沟薄弱区,内侧超过中线,外侧超出斜疝内环口外,覆盖内环和精索或生殖血管并延伸至腰大肌表面,下方应超过耻骨疏韧带下10 mm并应盖住股环,上方应在联合肌腱以上。置入的补片是否需要钉合固定,我们进行分组对照,发现两组并无显著差异。但是必须遵循的原则[5]:①必须充分解剖腹膜前间隙。②补片必须覆盖整个后壁。③补片必须铺设平整。④补片必须有足够的大。⑤疝囊需剥离至腹膜盆壁化。

TEP疝修补术于20世纪90年代初,其原理是在腹膜前间隙植入补片,覆盖整个肌耻骨孔,符合无张力修补原则和工程力学原理。TEP手术费用高,不易被患者接受,影响广泛推广,但是,改良TEP术,不使用气囊分离器且无钉合器,在一定程度上减少了患者的费用,降低了手术难度,同时无钉合的手术有效防止了神经和血管的损伤,避免了术后出现疼痛[6],并且同样具有切口小、疼痛轻、康复快、非限制活动时间早等优点,因此我们认为该种手术较传统手术及带钉合TEP术具有更明显的优势从而有利于该术式的推广。

[1] Misra MC,Kumar S,Bansal VK.Total extraperitoneal(TEP)mesh repair of inguinal hernia in the developing world:comparison of low-cost indigenous balloon dissection versus direct telescopic dissection:a prospective randomized controlled study[J].Surg Endosc,2008,24(4):234.

[2] Pokorny H,Klingler A,Schmid T,et al.Pernthaler H,Fǜgger R,Scheyer M.Recurrence and complications after laparoscopic versus open inguinal hernia repair:results of a prospective randomized multicenter trial[J].Hernia,2008,19(6):45.

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