沈杰 贺玉英

(北京积水潭医院手外科 11楼,北京 100035)

近年来,由于骨盆严重创伤患者的增多,伴发腰骶丛神经损伤者也随之增加,后者致残率高,且治疗非常困难。临床上多采用保守治疗或骨折复位内固定、神经减压进行治疗,但效果欠佳[1-3],尤其是当骶神经损伤为根性撕脱伤时治疗更加困难,预后较差,其后果对个人、家庭及社会均会造成重大影响,是骨科临床尚未解决的难题之一。从理论上讲,对于腰骶丛神经根性撕脱伤神经移位术应是一种有效的修复方法,神经束支移位在临床的成功,为腰骶丛神经根性撕脱伤修复提供了一种新的思路[4]。我院王树锋主任等在解剖研究的基础上,提出了以健侧闭孔神经为供体神经修复腰骶丛根性撕脱伤的方法[5]。2009年5月,我们采用该方法对一例腰骶丛神经根撕脱伤患者进行了手术治疗,现将护理体会介绍如下。

1 病例介绍

患者,女性,18岁。2008年11月19日在上学途中遭遇车祸,当地医院诊断为“骨盆骨折,腰骶丛神经损伤”,于2008年12月转至我院就诊。在创伤骨科病房行骨盆骨折切开复位内固定术,骨折恢复良好。术后患者感左下肢肌力减退,不能站立,以轮椅代步,患侧感觉麻木,门诊以“腰骶丛神经损伤”收入病房。患者于2009年5月19日在全麻下行“健侧闭孔神经移位治疗腰骶丛神经根损伤”术,术后患者腹胀明显,在护士的精心照顾下恢复良好。

2 手术方法

患者取仰卧位,患侧下腹部倒“八”字切口,在髂腰肌间隙找到股神经,向近端追踪至腰大肌间隙,探查L1～4神经根,并对股神经进行电刺激,观察其支配的股四头肌及髂肌有无收缩。根据术中探查及术前检查结果进行综合判定,当腰丛神经根撕脱或断裂已确定时,尽量在股神经近端且神经根质地外观正常处切断股神经,并将其远断端向远侧游离,备用。健侧下腹部亦作相同的切口,经腹膜外进入骨盆腔,在其侧壁显露健侧闭孔神经,尽量靠近闭孔内口处切断闭孔神经,经椎体前腹膜后通路将健侧闭孔神经引至患侧,并与股神经远断端用8-0无创线直接吻合[5]。

3 护理

3.1 术前准备

3.1.1 皮肤的准备 本例患者因为使用轮椅代步,入院时自身带有骶尾部压疮,表皮破溃,未发生感染,面积大小为5 cm×5 cm。护士指导患者侧卧,以减轻骶尾部的压力,使用褥疮贴以及增强患者营养的方法防止压疮进一步发展,并指导患者及家属预防压疮的措施,防止新的压疮发生。在我们的精心护理下压疮在术前已经愈合,未发生新的压疮。

3.1.2 功能锻炼 腰骶丛神经根性撕脱伤后瘫痪肢体关节极易僵硬,护士要督促指导患者进行患肢关节的被动功能锻炼。针对本例患者,护士指导并协助其每日在床上进行髋关节、膝关节、踝关节的被动屈伸、旋转等练习,每日活动5组,每组每个关节活动50次。

3.1.3 胃肠道准备 由于麻醉和术中对腹膜及脏器刺激等抑制了肠蠕动,腰骶丛神经根损伤的患者术后均出现不同程度的腹胀不适。为减少这种情况发生,我们术前3 d嘱患者进无渣或少渣饮食,术前晚用甘油灌肠剂灌肠,直到排泄物清亮无渣为止。嘱患者多饮水,术前晚12点以后禁食、禁水。

3.1.4 其他准备 手术部位严格备皮,检查有无疖肿、破损等。术前导尿、配血。配合支具室的工作人员为患者测量腹围、患肢长度等,术前准备好支具。支具制作完成后,在术前佩戴并检查是否合适,必要时进行适当的调整。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理 患者术后当天在重症监护室接受治疗,术后第一天病情平稳后返回病房,给予患肢抬高、制动。在患者排气之前禁食水,给予静脉补充营养,并向患者及家属讲解禁食水的重要性。术后当天患者的疼痛非常明显,为了缓解疼痛,我们给予麻醉泵(PCA)止痛,并指导患者及家属麻醉泵的使用方法,止痛效果比较满意。

3.2.2 并发症的观察与护理

3.2.2.1 大出血的观察 盆腔内有许多大血管,术中常规放置引流管,护士要经常观察引流液的性状、引流量,以及引流是否通畅。如果出现短时间内出血量较多,如每小时出血量大于400 ml,为鲜红色液体,及时通知医生处理。此外,还需注意观察敷料渗血情况,大范围的渗血也是比较严重的。患者术后回病房包扎一般都是完整的,患者术后平卧、制动,所以护士要及时观察后背敷料的渗血情况,发现渗血量多时要及时通知医生。本例患者没有发生大出血。

3.2.2.2 腹胀的观察与护理 由于麻醉和手术中对腹膜及脏器刺激等因素抑制了肠蠕动,麻醉泵的药物因素影响胃肠蠕动,以及术后腹膜后血肿的刺激,患者会出现不同程度的腹胀。病人术后呻吟、抽泣、憋气等可咽入大量不易被肠黏膜吸收的气体,也会加重腹胀。

本例患者术后出现严重的腹胀,没有排气,腹部高高隆起,腹硬如鼓。护士及时观察患者腹胀的程度,及时采取各种措施缓解腹胀,如给予患者腹部顺时针按摩,针刺足三里,或皮下注射新期的明、肛管排气等,但效果均不明显。请普外科会诊后给予胃管持续胃肠减压,甘油灌肠剂灌肠。需要注意的是,灌肠后要防止粪便污染敷料,如果已经发生敷料污染要及时更换,48 h后患者可自行排气。

3.2.2.3 会阴水肿的观察与护理 会阴部富有静脉丛和淋巴管,腰骶部的手术使得会阴部静脉和淋巴回流受阻,患者术后出现会阴水肿,遵医嘱每天2次用温水轻拭后外蘸滑石粉。嘱患者健侧大腿外展,保持会阴部位干燥,防止皮肤破溃。6 d后会阴部水肿消退。

3.2.3 支具的穿戴 患者术后需要制动6周,穿戴支具,保持患肢外展中立位。术前仔细检查支具是否合适,术后患者的病情稍平稳后,即在医生的指导和协助下戴上支具,支具内侧面一定要垫上衬垫,防止支具与人体皮肤直接接触而发生新的压疮。戴上支具后,要询问患者有无因支具引起的不适感,如有,要及时联系支具室加以调整。

参 考 文 献

[1]Shaw BA,Holman M.Traurnatic lumbosacral nerve root avulsions in a pediatric patient[J].Orthopedics,2003,26(1):89-90.

[2]Chin CH,Chew KC.Lumbosacral root avulsion[J].Injury,1997,28(9-10):674-678.

[3]顾立强,张景僚,王钢,等.骨盆骨折合并腰骶丛损伤的诊治[J].中华创伤骨科杂志,2002,4(3):174-177.

[4]江曦,陈爱民,张志凌.骶丛神经根性撕脱伤的诊断及治疗[J].国际骨科学杂志,2008,29(2):98-99.

[5]王树锋,薛云皓,刘佳勇,等.闭孔神经移位修复腰骶丛神经根撕脱伤的解剖学观察及临床应用[J].中华骨科杂志,2009,29(5):387-392.