张藜

(第三军医大学西南医院心内科,重庆400038)

随着经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)的不断普及与完善,为冠心病的确诊及治疗带来了革命性的突破。股动脉由于血管粗大、操作方便,目前仍是介人手术的主要路径。术后穿刺点的有效止血是预防出血、血肿的关键。对介入治疗后的止血处理过去一般采用弹性绷带进行加压包扎,需消耗较多人力与时间,且长时间卧床会给患者带来腰背部疼痛、排便困难等不适。动脉压迫止血器是一种新型机械动脉止血装置,可以减少并发症的发生,且价格相对便宜。但临床观察发现,动脉压迫止血器使用不当也可带来多种不良反应。笔者总结了采用股动脉穿刺法行PCI术患者使用股动脉压迫止血器的不良反应,并提出护理对策,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2008年1月～2009年6月采用股动脉穿刺法行PCI术并使用股动脉压迫止血器患者 256例,其中男性138例、女性118例;年龄38～84岁,平均67岁。纳入标准为股动脉穿刺一次成功,术前血小板、凝血功能正常。排除急诊冠状动脉溶栓治疗后行PCI术患者及股动脉穿刺2次或2次以上者。

1.2 方法 在介入手术完成后即刻进行,首先将动脉鞘管外撤2 cm,用无菌纱布覆盖穿刺点,将压板压在血管穿刺点上,固定胶带。顺时针方向旋转螺旋手柄6～8周后,拔除动脉鞘管,通过透明基座观察穿刺点有无出血,酌情加压,压力以能触到足背动脉搏动为宜。6 h后松解半圈,观察穿刺点有无活动性渗血或周围血肿。第一次松解后每3h松解一圈,12～14 h后由具有3年以上专科临床经验的护士对患者进行观察、指导及拆除压迫器。

1.3 不良反应 256例患者中,出现穿刺点出血、血肿6例,假性动脉瘤3例,动静脉瘘1例,腰背酸痛21例,发生迷走神经反射3例,皮肤损害10例。

2 护理

2.1 血管并发症的护理

2.1.1 穿刺点出血及血肿 穿刺点出血及血肿可能是多种因素作用的结果,如患者术中、术后使用抗凝剂;穿刺位置不当;医师使用止血器初期操作不熟练,压迫止血力度不当;患者使用止血器后,思想较放松,认为使用止血器穿刺处就不会出血,所以随意在床上变换体位,出现过早、过大幅度运动等不当行为;患者咳嗽剧烈、打喷嚏、便秘等;高血压患者情绪激动或不按时服降血压的药物,引起血压骤升,也不利于穿刺处止血;肥胖者皮下脂肪层比较厚,止血器固定不稳定,压迫点易移位;术中已有血肿形成,压迫时难以找准穿刺点,进一步引起出血;胶布松脱也是导致出血血肿的一个原因。本组有6例发生出血或血肿,其原因主要有:2例老年男性患者出现便秘,长时间解便增大腹压,导致止血器移位;2例拔管后活动过频,制动效果差;1例肥胖患者腹部下坠使止血器压迫点移位;1例术后大量出汗致胶布松脱。因此,使用压迫止血器前需擦干患者皮肤上的血迹、汗迹、消毒液,防止因胶布松脱导致止血器压力低引起出血;注意防止患者活动过频,必要时约束肢体;对肥胖患者适当增加压迫点纱布厚度,减少止血器移位的可能并加强巡视;对老年便秘患者使用大黄苏打等润肠、通便药物。如患者穿刺部位出现疼痛、烧灼感、波动感、肿胀,或心电监护提示心动过速、血压低等立即告知医生。若血肿形成,应及时拆除压迫止血器,局部加压20～30 min后予弹性绷带加压包扎6 h,观察血肿大小、硬度、范围变化。指导患者血肿侧肢体保持平伸位,勿弯曲,必要时监测血常规、血红蛋白变化。

2.1.2 假性动脉瘤形成 其发生与介入操作的各环节、术前术后用药及患者自身血管解剖与功能状况有关,一般发生在术后24～48 h。患者自觉穿刺部位疼痛,穿刺部位出现进行性增大的肿块,有搏动感、震颤以及血管杂音。可出现血管破裂压迫周围神经、血栓栓塞、皮下组织坏死等不良后果。假性动脉瘤形成多因穿刺浅表股动脉或术后动脉修补不完善,如压迫不彻底而造成。预防其发生的关键在于注意操作技术、彻底的压迫止血和术后穿刺部位的正确观察,当发现患者穿刺部位疼痛肿胀、有波动感,或怀疑穿刺部位有血肿形成时,须仔细触摸伤口周围有无震颤,如听诊有收缩期杂音应立刻通知医生,并行血管超声检查。确定为假性动脉瘤后,局部加压按压30min后予弹性绷带加压包扎12 h。假性动脉瘤形成后,重新按压时压迫范围要扩大。本组出现假性动脉瘤3例,其中1例经加压包扎后假性动脉瘤消失,2例经超声引导下注射凝血酶后治愈。

2.1.3 动静脉瘘形成 由于动脉的血液正常孔道流入伴行的静脉,可造成瘘的局部血管病变和瘘局部、周围循环和全身系统的血流动力学变化。多因穿刺时同时贯通股动脉与股静脉穿刺且术后压迫不彻底而造成。当发现患者穿刺部位出现搏动感,并伴有震颤时,须通知医生,并行血管超声检查。确定为动静脉瘘后,局部加压按压30 min后予弹性绷带加压包扎12 h。本组出现1例,经加压包扎后动静脉瘘闭合。

2.2 腰背疼痛的护理 PCI术后长时间制动、卧床,使术侧肢体处于强迫伸直位,骨骼肌长时间收缩等,易导致腰酸背痛、周身不适等症状。特别是老年及肥胖患者,由于病情较重,耐受力差,心理负担重,术后平卧时间长,术侧肢体制动,卧位不舒适或同一体位保持时间过长,护士未能及时协助、指导患者更换体位等均易导致上述症状发生。本组21例出现腰背酸痛的患者中,18例为60岁以上者,7例为肥胖者。要避免腰背疼痛的发生,术前应加强健康教育与心理护理,训练床上翻身,准备舒适的病床,创造安静、温度适宜的病房环境。术后协助患者改变体位并对局部进行按摩,减缓腰背疼痛的发生;严密观察穿刺部位,如无异常,按时解除止血器,帮助患者早期活动肢体。

2.3 血管迷走神经反射护理 血管迷走神经反射是PCI术后一种较常见且十分危险的并发症,严重时可危及生命,常发生在拔除动脉鞘管时。为避免这种情况发生,拔鞘管前应向患者讲明拔管的目的、步骤及拔管后的注意事项。同时备好阿托品、多巴胺等应急药品以备不时之需。拔管过程中主动与患者交谈,分散其注意力,注意患者心率、血压变化。拔管后30 min内密切观察血压、心率及心电图变化。对疼痛敏感的患者,可使用利多卡因麻醉穿刺口周围皮肤或使用强痛定镇痛。

2.4 皮肤损害的护理 皮肤损害常见于以下因素:固定胶带导致部分患者皮肤过敏;胶带粘性较大,与皮肤粘连牢固,解除时易产生皮肤损伤;去除胶带手法不熟练、粗暴。本组10例患者出现皮肤损害,主要表现为皮肤水疱形成,伴瘙痒或红斑等。为了减少皮肤损害,使用血管压迫止血器前应仔细询问患者有无胶布过敏史,备皮要彻底,去除胶布时先以松节油浸湿胶布再揭开,去除胶带时手法轻柔。

通过对采用股动脉穿刺法行PCI术使用股动脉压迫止血器的256例患者的治疗与护理,提示我们:护理人员具有熟练的专业技术水平是预防PCI术后股动脉压迫止血器发生不良反应的关键。充分的术前准备、娴熟的术中技术和细致的术后护理是手术成功的重要保障。股动脉压迫器止血在减少动脉损伤相关并发症,缩短肢体制动、卧床时间,提高患者舒适度方面明显优于手工压迫止血。但对其可能出现的不良反应我们仍不能忽视,应做到提前预防,早发现、早治疗。

参 考 文 献

[1]祝秋萍,于黎芳,吴蓓蓓.冠状动脉介入术后应用动脉压迫止血器的并发症与舒适度的观察分析[J].护士进修杂志,2008,23(21):2000-2001.