周发友 李炯明

1.安徽省芜湖市中医医院泌尿外科 安徽 芜湖 241000 2.昆明医学院第二附属医院微创泌尿外科

经皮肾镜取石术微通道临床应用现状

周发友1李炯明2

1.安徽省芜湖市中医医院泌尿外科 安徽 芜湖 241000 2.昆明医学院第二附属医院微创泌尿外科

微通道；上尿路结石；经皮肾镜取石术；并发症

上尿路结石是泌尿系统常见多发病，近10年来，随着腔内泌尿外科器械的完备、术者经验的累积，微通道经皮肾镜取石（Mini-invasive percutaneous nephrolithotomymPNL）已成为现代治疗上尿路结石的主要方式之一。如何准确、有效、安全地建立通道是成功实施 mPNL的关键。对于部分复杂性上尿路结石，如肾上盏结石、高位肾结石、完全鹿角型结石等，12肋下通道难以达到满意的结石清除率，11肋间及10肋间通道可以显著提高结石清除率。由于胸部解剖关系，如何提高手术成功率、减少11肋间及10肋间通道可能产生胸膜、肺损伤等并发症一直是国内外学者研究的焦点，本文就相关研究做一综述。

1 经皮肾镜的发展

经皮肾镜技术是一种通过“经皮肾通道”对肾脏及输尿管上段病变进行诊断和治疗的技术[1]。经皮肾镜技术的雏形出现于20世纪40年代，1976年Fernstrom和 johhanson报告了经皮肾镜取石的经验，在经皮肾镜技术的基础上人们进行很多改进。1997年Jackman使用“mini—per”技术作为经皮肾镜技术的拓展。在国内，自1992年90年代吴开俊、李逊等提出经皮肾微造瘘输尿管镜取石术概念后，使用14-16F的输尿管镜代替24-36的标准肾镜，1998年提出有中国特点的微创经皮肾镜取石术，使经皮肾镜取石术的两个重要并发症出血和损伤出现的发生率大为降低，近10年来，经过不断的完善和改进，经皮肾镜技术已成为了治疗上尿路结石的主要手段之一[2]。

2 mPNL通道的选择

F12-F20通道定义为微通道，F24-F36通道定义为标准通道，mPNL比标准通道经皮肾镜取石（percutaneous nephrolithotomy PNL）创伤小、出血少，并发症低，适应症广，常规能一期完成，缩短了住院时间[3]。

了解肺及胸膜腔下界的解剖及体表投影，有助我们在选择穿刺点及路径时，特别是在肋上穿刺时，避开肺和胸膜，从而减少气胸和胸腔积液的发生。两肺下缘的体表投影相同，在锁骨中线处与第6肋相交，腋中线处与第8肋相交，肩胛线处与第10肋相交，再向内至第11胸椎棘突外侧约2cm处折转向上移形与后缘。小儿肺下缘的位置比成人约高1个肋骨面。胸膜下界是肋胸膜与膈胸膜的反折线，在腋中线处与第10肋相交，但相交在第10肋以上者两侧均为50%以上，下界后端，在肩胛线与第11肋相交，最后止于第12胸椎棘突高度[4]。因此，在第12肋缘上或第12肋缘下进行经皮肾穿刺是安全的，多不会产生气胸，但有潜在风险。所以目前一致认为[4-9]：m PCN手术时，穿刺通道的设计应以取净结石、最少的并发症为目的，目标肾盏的选择结合术前KUB+IVP及CT片等影像学检查，明确结石的位置和肾盂肾盏的结构而具体制定。选择12肋缘下或l1肋间与近腋后线和肩胛线之间，髂棘以上的广泛区域，通过肾后外侧“无血管区”经肾实质进入肾集合系统建立工作通道，可有效避免直接刺入肾盂损伤肾门血管及穿刺入路偏中时损伤肾动脉分支以及胸膜、肺等可能。肾中上盏的通道，穿刺点多选择在11肋间外侧，也可在10肋间或12肋下。肾中盏穿刺方向通常近乎垂直于身体的纵轴（脊柱），朝向肾盂、肾盏，与水平成30°-60°进针，从中盏后排肾盏入路，利于将输尿管镜向肾上盏和下盏及输尿管方向摆动。肾下盏通道的穿刺点一般选择在12肋下。因此，根据结石位置、大小及分布情况，有否流出道梗阻等，在术前设计穿刺通道方案是重要的。mPNL手术的关键是如何针对不同个体，设计、建立好安全有效的经皮肾通道，选择恰当的穿刺点，这是mPNL顺利完成的关键[4]，是提高结石取净率、减少并发症的重要前提。

mPNL首选12肋下穿刺是为了避免一些并发症[10]，如胸腔积液、气胸或肺、肝、脾的撕裂伤，胸膜在腋中线与第10肋相交并转向后内侧终于12肋肋颈的下方，右侧略高，而肺在腋中线与第8肋相交，在脊柱终于第10胸椎棘突平面[11]。虽然在腋后线附近经10肋间穿刺肾脏建立经皮肾通道有不易损伤肺脏的解剖依据[12]，但是仍有文献报道肺脏和胸膜腔损伤。

Lallas等[13]发现11-12肋间穿刺有2.3%(2/87)并发肾胸腔瘘，10-11肋间穿刺有6.3%(2/32)并发肾胸腔瘘，总的胸膜损伤相关并发症发生率为0.87%(4/462例)，如单纯统计肋上穿刺病例，则胸膜损伤并发症发生率为3.3%(4/120例)，可见，过高的穿刺入路带来胸膜损伤的几率增加[14]。Hopper等用CT扫描在患者最大吸气和呼气时进行矢状面重建[15]，发现呼气末进行肋间穿刺，右侧胸膜和肺损伤的发生率分别是86%和29%。左侧胸膜和肺损伤的发生率分别是79%和14%，认为应避免第10肋下穿刺。部分报道采用第10肋下穿刺通道取石，但认为应在没有其他选择时使用[16]。曾国华[17]、Ahmed[18]等认为，在一些特殊的条件下，比如棘柱侧突、高位肾，鹿角型结石、上盏结石，输尿管上段或连接部结石，多发性肾结石者，部分第4腰椎以上的输尿管上段结石，12肋下穿刺通道无法满足手术的需要时，为进一步提高单通道取石率，可选择11肋间或10肋间通道。Ahmed选择56例病人，经11肋间建立通道42个，10肋间建立通道15个，在X线三维重建引导下经胸膜影像下缘进针到达肾上极，仅一例发生肺膨胀不全、一侧膈肌抬高，并发症仅为2%（1／46），一例出现肺充血认为与全身麻醉有关。用其它技术也可经皮进入肾上极。摆肾法的操作过程是将经皮鞘管插到上下极之间，然后沿着轴位扭摆整个肾脏，使上极的肾盏向下移位，以便于后续经皮通道的建立。但是这种操作需要两条完整的经皮肾通道，还会增加肾脏的损伤[19]。也有报道采取穿刺点三角定位法，但在技术上颇为复杂，而且穿刺方向与上极形成了一个陡峭的角度，这在很多患者中难以实现。虽然CT和M R I研究预测到在最大呼气时也有50%的机率出现肺损伤，但Finelli和Honey[20]在胸腔镜检查中发现，经过第10肋间的穿刺，只要是在呼气时进针，似乎就不会对肺造成任何危险。他们由少数病例推出，只要患者充分呼气，第10肋间通路所引起肺损伤的危险性并不象放射学预测的那么高，并建议：对于所有第9肋间穿刺，以及根据患者病史有肺粘连可能的第10肋间穿刺，可采用胸腔镜在直视下辅助穿刺。

3 经10肋间mPNL术后的密切观察

雷鸣[21]等认为，从解剖学角度10肋间穿刺路径几乎必定损伤胸膜并有可能损伤肺叶，所以第10肋间穿刺术后患者，应严格观察呼吸情况和胸肺体征，必要时早期胸片检查，延长取石术后肾造瘘管停留的时间（≥7d），使可能存在的胸膜损伤裂口局部粘连闭合，减少拔管后出现液气胸的可能性,高位穿刺取石术后拔肾造瘘管时，应作好充分的准备，及时封堵皮肤的肾造瘘口，减少气体进入的机会，拔管后可以让患者斜坡卧位24h，减少尿液进入胸膜腔的机会。因此，mPNL术后应严密观察病情，尤其是术中已明确穿刺通道经过胸膜腔的患者，应留意患者有无胸部放射痛，肩部疼痛，呼吸困难等症状，及时监测血氧饱和度，听诊呼吸音，必要时进行X线胸片或B超检查，了解胸腔积液积气情况。若发现液气胸根据具体情况采取相应的措施，轻度液气胸可在B超定位下采取穿刺抽吸，通过抽吸以及患者自身吸收，去除胸腔积液积气，严重者，需要作闭式胸腔引流，可使这一并发症在短时间内治愈[22]。

4 结 语

国内外学者认为，肋上通道PNL能够达到更高的结石清除率, 但是也会带来高的风险，尤其是10肋间通道，应谨慎选用。只有在胸腔损伤相关并发症尚能接受的前提下，腔内技术熟练的医师可有选择地采用高位肋间穿刺[23]。

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2009-11-28