陆 进 王灵犀 周广政 查庆桂

江苏省兴化市中医院血液科， 江苏 兴化 225700

粒细胞肉瘤1例报告并文献复习

陆 进 王灵犀 周广政 查庆桂

江苏省兴化市中医院血液科， 江苏 兴化 225700

目的 提高对粒细胞肉瘤（GS）的临床特征、诊断与治疗的认识。 方法 报告1例GS，并复习相关文献。 结果 本例免疫组化检查:MPO、溶菌酶、CD68均阳性，CD34少量阳性，CD20、CD30、CD3均阴性，为白血病性GS，发生于慢性粒细胞白血病（CML）慢性期，倾向于分化型。 结论 GS易误诊为淋巴瘤，诊断主要依靠免疫组化，MPO、溶菌酶、CD68对诊断GS最有意义。非白血病性GS应用手术切除／局部放疗+联合化疗+造血干细胞移植（HSCT）治疗；白血病性GS应及早行HSCT，继发于CML者，以甲磺酸伊马替尼和异基因HSCT为首选。

粒细胞肉瘤；临床特征；诊断；治疗

粒细胞肉瘤(granulocytic sarcoma，GS)是一种罕见的由未成熟髓系细胞在髓外组织浸润而形成的实体瘤。现将1例发生于慢性粒细胞白血病（CM L）慢性期的GS报告如下，并复习相关文献。

1 病例报告

患者，男，45岁，因CM L6年余，右上臂疼痛半月，加重伴活动障碍2小时于2009年7月27日就诊。于2003年5月诊断为CM L，查Ph染色体阳性，BCR-ABL融合基因阳性，予羟基脲、阿糖胞苷及α-2b干扰素治疗，多次复查骨髓，一直处于慢性期，但未达血液学缓解。2009年7月12日始感右上臂疼痛，自服布洛芬缓释片后疼痛未减轻，7月25日在院外诊所作推拿时右上臂疼痛突然加剧，且伴活动障碍。本院X线检查：右侧肱骨近端呈虫蚀样破坏，骨皮质受侵犯，其内可见骨折线，提示右侧肱骨干近端骨肿瘤伴有病理性骨折。后在上海闸北区中心医院血液肿瘤科查外周血及骨髓示：CML慢性期，染色体：46,XY,Ph，BCR-ABL融合基因阳性。于8月17日转上海长征医院骨科，于8月25日在全麻下行右侧肱骨干病理性骨折切开、复位、内固定术。术后予抗炎、止痛、补液等治疗。右肱骨病变处病理报告：免疫组化： MPO、溶菌酶、CD68、Ki-67均阳性，CD34少量阳性，CD20、CD30、CD3均阴性，提示：粒细胞肉瘤，倾向于分化型。于9月8日开始口服甲磺酸伊马替尼 400mg/日，10天后外周血中、晚幼粒及嗜酸粒、嗜碱粒明显减少，右上臂疼痛减轻。9月22日血常规：HGB 98g/L,WBC5.5×109/L,PLT247×109/L，N0.71，L0.18，M 0.10，E0.01。骨髓尚未复查。现仍在观察中。

2 讨 论

GS由未成熟髓系细胞构成，是一种发生于骨或髓外，局部大量浸润的罕见的实质性肿瘤。由于该肿瘤细胞存在过氧化物酶(M PO)，使瘤体切面呈绿色，1 8 5 3年K in g称其为“绿色瘤”(Chloroma)。1893年Dock首先注意到它与急性白血病的关系，于1904 年与Warthing一起进一步确定了这种关系。瘤体切面颜色随肿瘤组织所含M PO的多少而异，实际上多数并无此颜色变化，但本质并无差别，故1966年Rappaport将其统一命名为GS。由于构成该瘤的瘤细胞除粒细胞系外，还包括单核、巨核和红系细胞，其髓外破坏、浸润可无明显肿块，故近年又称髓样细胞肉瘤(myeloid sarcoma)。1988年Davery提出了髓外髓细胞肿瘤(extramedullary myeloid cell tumor，EMCT)的概念，其中包括非白血病性GS (孤立性或原发性GS)和白血病性GS (白血病髓外浸润GS)。后者发生于3.1%-9.1%的急性髓系白血病（AM L），其他类型的白血病罕见［1]。其发病年龄分布较广，儿童和青年较为多见，无明显性别差异。

在非白血病患者中,GS可以是AM L的先兆，极少数病例可不转化为白血病；在白血病患者中，GS可发生于未缓解的AM L病程中，也可以是缓解期AM L复发、慢性期CM L发生急变、骨髓增生异常综合征(MDS)向AM L转变的先兆或髓外浸润的表现；另外GS也可见于原发性血小板增多症、特发性骨髓纤维化、嗜酸细胞增多症等慢性骨髓增生性肿瘤患者。肿瘤的原发部位分布较广，变异很大，常累及骨、骨膜、软组织、皮肤和淋巴结，好发于眼眶、副鼻窦、胸壁、乳房、纵隔、胃肠道、唾液腺、心包、子宫、膀胱和脊髓膜外区等处。近年来国外有发生于肺、胸膜和睾丸的非白血病性GS以及发生于桥小脑角的白血病性GS的文献报道［2、3、4]。本例为白血病性GS，以侵犯右侧胫骨，出现该部位的疼痛和病理性骨折为首发表现，而骨髓仍处于CM L慢性期，实属罕见。

GS的组织学形态多种多样，取决于髓细胞分化成熟的整体水平，可分为3型［5]：主要由原始细胞构成的母细胞型，由原始和早幼粒细胞构成的未成熟型和由早幼至晚幼较成熟阶段粒系细胞构成的分化型。在常规石蜡切片中，如果有大量嗜酸粒细胞、不成熟的单核细胞及胞浆内嗜酸颗粒的出现，可以提示GS的诊断。如果缺乏嗜酸粒细胞及髓系分化的线索，表现为不成熟或原始髓细胞的特点：核圆形、卵圆形或核裂样细胞，染色质细，可见核仁，而容易误认为弥漫性大B细胞或T细胞淋巴瘤、Bu rkitt淋巴瘤或淋巴母细胞型淋巴瘤。近年来免疫组化技术的应用，提高了GS诊断的准确性。M PO、溶菌酶及其相关抗原CD68阳性对诊断GS最有意义［6]。MPO广泛表达于髓系细胞，被认为是识别GS最有帮助的标志物；溶菌酶及其相关抗原CD 68是单核-巨噬细胞系列的重要标志，可表达于幼稚的髓系细胞，是髓系细胞较敏感的标志物。国内文献［7]分析了77例GS病理切片的免疫组化的情况，MPO、溶菌酶、CD68阳性率分别为95.9%、95.5% 、95.2% 。GS一般不表达B系、T系淋巴细胞相关抗原如CD20、CD30、CD 3等。此外，若CD34 阳性，则提示肿瘤起源早，恶性度高。上述免疫组化有助于GS与淋巴瘤相鉴别。本例免疫组化MPO、溶菌酶、CD68均阳性，CD20、CD30、CD3均阴性，确诊为GS，倾向于分化型。

非白血病性GS在出现白血病症状前如果不予治疗几乎都会进展为AM L；如果采用与治疗AM L相同方案来治疗GS，患者将会获得较长的生存期，并会延缓白血病的发生。尽管非白血病性GS对局部放疗很有效，但是多数临床小组仍认为非白血病性GS需采用手术切除／局部放疗+联合化疗+造血干细胞移植（HSCT）的全身性综合治疗，单纯局部治疗是不够的。国外已有异基因HSCT成功治疗非白血病性GS的报道［8]。对于白血病性GS，建议在化疗取得缓解后，也应及早行异基因HSCT。另外针对CD33抗原的单克隆抗体Mylotary有望成为新的有效药物。有关继发于CM L的GS，目前尚无有效治疗的报道，我们认为：CM L尽管病程缓慢，但仍属于高度恶性，甲磺酸伊马替尼和异基因HSCT仍为首选，应用一般化疗和干扰素治疗效果差。

1.Vogel MN, Vogel W, Bares R,et al.Unusual distribution of red marrow mimicking chloroma in a patient with acute myelogenous leukemia［J].Skeletal Radio, 2007, 36(6):547-550.

2.Lengerke C,Wir ths S,Kanz L,et al.Unusual Leukemia Presentations.CASE 1.Pulmonary chloroma preceded by leukemia cutis 7 years ear lier［J] .Journal of Clinical Oncology,2005,23(24):5837-5839.

3.Armstrong MB, Nafiu OO, Valdez R,et al.Testicular chloroma in a nonleukemic infant［J].J Pediatr Oncol,2005,27(7):393-396.

4.Gokcan MK, Batikhan H, Calguner M,et al.Unilateral hearing loss as a presenting manifestation of granulocytic sarcoma(chloroma) ［J].Otology & Neurotology, 2006,27(1):106-109.

5.刘艳辉,庄恒国,廖新波,等.粒细胞肉瘤的诊断与鉴别诊断［J].中华血液学志,2003,24（11）:568-571.

6.杨敏 粒细胞肉瘤4例并文献回顾分析 罕少疾病杂志[J]2007 14(6)

7.李吉满,刘卫平,张明虎,等.髓系肉瘤的临床病理特征及免疫组织化学在其鉴别诊断中的作用［J].中华病理学杂志,2006,35(10):606-611.

8.Tan D,Wong GC,Koh LP,et al.Successful treatment of primary granulocytic sarcoma by non-myeloablative stem cel l transplant［J].Leukemia and Lymphoma,2006,47(1):159-162.

R730.26

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2009-10-08