张海燕

南阳医专一附院病理科, 河南 南阳 473058

2例恶性肾血管平滑肌脂肪瘤临床与病理研究

张海燕

南阳医专一附院病理科, 河南 南阳 473058

目的 观察恶性肾血管平滑肌脂肪瘤(RAML)的形态学特点。方法 采用HE切片和免疫组织化学SP法染色对2例恶性肾血管平滑肌脂肪瘤(RAML)进行研究。 结果 恶性肾（RAML）罕见,临床诊断依靠病理，并结合免疫组化检查，恶性RAML的主要并发症为肿瘤自发性破裂。治疗方法无特殊 结论 恶性肾血管平滑肌脂肪瘤(RAML) 诊断过程中面临的第一个问题就是肿瘤的良恶性问题，诊断面临的第二个问题就是做好鉴别诊断。

肾血管；平滑肌瘤

肾脏血管平滑肌脂肪瘤是一种非常少见的，具有恶性潜能的间叶源性肿瘤［1-3]。多发生在青中年女性，占全部肾肿瘤的2.0%～6.4%，约5%～10%伴有结节性硬化［1，4]。肾血管平滑肌脂肪瘤（RAM L）有资料报道是肾的一种错构瘤，可单发、多发或双侧发病，但恶性生物学行为的RAM L国内外罕有报道，术前影像学检查或术中冰冻切片诊断困惑，常误诊为其他恶性肿瘤如：肾细胞癌（RCC）、腹膜后脂肪肉瘤、胃肠道外间质瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤等，本文收集2例恶性肾血管平滑肌脂肪瘤(RAM L)，分析其临床表现、病理变化及免疫组化特点，旨在探讨其临床病理特点，提供病理诊断及鉴别诊断的依据。

1 材料与方法

其它疾病。由两位资深病理专家阅片，病理诊断符合恶性肾血管平滑肌脂肪瘤的形态和免疫表型，作为本研究对象。

1.2 方法（1）标本经4%的甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，HE染色，OLYMPUS-BH2显微镜观察；（2）用石蜡切片作PAS染色,并用淀粉酶消化后再作PAS染色；用石蜡切片作免疫组织化学染色(SP法)：一抗分别做黑色素瘤相关抗原HM B 45和MelanA、角蛋白(CK)、上皮膜抗原(EMA)、平滑肌相关抗原MSA和SMA、波形蛋白(Vim)、S100蛋白、CD34、CD68和Ki-67等。

2 临床随访

1.1 材料 女性病例来自南阳医专一附属院病理科2006、10年间的外检档案资料。男性病例来自院外会诊，复查其临床资料和相关辅助检查,并排除

总结临床病例资料，包括患者一般情况，现病史，主要临床表现，手术方式与手术进行情况，手术后放化疗等，2例病人均以电话形式随访。1例术后随访32个月均无复发和转移；1例行肾部分切除后6个月复发，故都应作长期随访观察。

3 结 果

3.1 临床资料 2例男女各一，女性患者38岁，男性患者57岁，主诉为持续性患侧腰痛2～13个月，男性患者伴有轻度血尿，1 例B超、CT检查发现腹膜后实性占位，1例B超检查肾占位，肿块内不均匀高回声光团,CT测得脂肪负值信号。

3.2 病理形态观察 （1）患者女性，38岁，左侧肾脏上极内见一巨大肿瘤，大小约为19×17.5×8.6cm3肿物，实性，肿瘤无包膜，界限不清楚，肿瘤组织切面呈灰白间灰红色但不均一，部分区域呈鱼肉状，男性患者57岁，腹膜后肿物，与肾相连，肿瘤体积大小约为15×11.5×8.2cm3，部分实性，部分囊性，实性区切面质软，色泽不一，黄、灰红或红色相间，切面出血、坏死囊性变，呈多彩状。囊性区均为血性液。（2）组织学特点：组织结构为实性条索状的肌样细胞，其间呈地图状散在脂肪细胞区域和血管成分，大部分血管呈薄壁血窦状，呈厚壁畸形血管。肿瘤组织由弥漫分布的瘤细胞组成，细胞形态梭形，部分区域瘤细胞平行排列或束状排列，部分区域瘤细胞排列杂乱，纵切面肿瘤细胞多呈长梭形，胞质丰富，横切面肿瘤细胞呈圆形或多边形，有丰富胞质，核圆形，位于中央。部分瘤细胞大小不一，核大，深染，有异型，病理核分裂象易见，可见多个巨细胞，显示肿瘤明显间变。1例瘤细胞>2-3个/10HPF ，1例脂肪区域和上皮样区可见脂肪母细胞样细胞，核分裂象>5-1 0个/50HPF，伴有坏死。

3.3 免疫学特征 SP法免疫组化结果显示肿瘤细胞呈Vim(+)，HMB45(+), MelanA(+)；1例肿瘤细胞呈MSA (+);1例肿瘤细胞呈SMA (+);CD34血管(+);而呈CK (-);EMA (-);S-100蛋白(-)，Ki-67为10～60%。

4 讨 论

自从Mai等1996年报道了第一例肾脏EAML[5]，近年来人们逐渐认识和接受了EAML，组织发生至今仍不清楚，但免疫组织化学和电镜显示了细胞的分化特征，分子生物学显示其呈克隆性增生，表明该病变为一种真性肿瘤而非以前认为的简单错构瘤，并认为该类肿瘤是一种具有恶性潜能的间叶肿瘤[1，6]，但目前对肾恶性血管平滑肌脂肪瘤(RAML)的认识尚欠缺，所报道病例不多，难以为恶性RAM L确定一个严格的诊断标准。诊断过程中面临的第一个问题就是肿瘤的良恶性问题，因为肾血管平滑肌脂肪瘤(RAM L)本身潜在恶性，包括出现不典型和多形性的上皮样细胞、局部侵袭行为、多中心发生、肾周围组织及淋巴结累及等。本2例肿瘤共同特点瘤体体积较大，女性患者瘤体19×17.5×8.6cm，呈浸润性生长，侵及膈肌，并伴有坏死、出血，男性患者瘤体15×11.5×8.2cm3，有肾周围脂肪囊组织浸润。2例RAM L均显示肿瘤细胞围绕血管排列，有较多的厚壁血管或薄壁血管，瘤组织主要由呈编织和漩涡状排列的梭形细胞和脂肪构成，瘤细胞核大、深染、怪状，具有明显异型性，核分裂易见，>5-10个/50HPF。有文献提出Ki-67、p53有助于肾血管平滑肌脂肪瘤良恶性的评估[1]。P53在恶性转化中起重要作用，良性肾脏血管平滑肌脂肪瘤（RAM L）Ki-67和p53呈低或阴性表达，恶性肾RAM L增殖细胞核抗原K i-67高表达，p53呈强阳性表达。

5 鉴别诊断

恶性RAM L的主要特点是形态学变异很大，特别是当肿瘤显示不典型特征时，常常容易误诊，所以诊断时面临的第二个问题就是做好鉴别诊断，主要包括：（1）平滑肌肉瘤:有些肾AM L几乎均由平滑肌细胞构成肿瘤细胞呈圆形或多形性，并可见多核巨细胞或大的神经节样细胞及具有一定异型性短梭形细胞，与平滑肌肉瘤相似，具有与淋巴管平滑肌瘤相同类型的薄壁分支血管的细胞是平滑肌成分的另外一种变异。但显微镜下平滑肌肉瘤形态与其他部位发生的平滑肌肉瘤是相同的，由梭形细胞成束状编织排列，细胞质嗜伊红，核梭形，两端钝，有异型，细胞高密度，可见核分裂和(或)坏死。免疫组织化学染色显示间叶性及平滑肌源性标记阳性，即vimentin、desm in及SMA阳性。其可能来自肾被膜、肾盏、肾盂壁、肾内或肾门血管壁等处的平滑肌组织。（2）胃肠道外间质瘤（EGIST）：CDll7、CD34、平滑肌肌动蛋白（SMA）、S一100多项有阳性表达、结蛋白（desmin）、CK和syn阴性可鉴别。女性1例肾脏血管平滑肌脂肪瘤术中冰冻时考虑胃肠道外间质瘤，危险程度中度，术后免疫组化不支持这一诊断。（3）本病可见脂肪组织，脂肪成分由成熟的富含脂质的脂肪细胞和脂肪母细胞构成。由于脂肪母细胞的存在，易误诊为脂肪肉瘤。（4）血管壁厚，缺乏正常的动脉弹力层成分，易与血管肉瘤混淆。（5）肾细胞癌（RCC）：肾上皮样AM L由富含红染细颗粒状胞浆的血管周上皮样细胞（PEC）构成。临床上初诊病例被误诊为肾癌[7]。病理诊断特别是快速冰冻也常误诊，富含血管组织的肾细胞癌（RCC）易被误诊为RAML，男性患者术中冰冻时考虑肾细胞癌，术后免疫组化不支持这一诊断。有时恶性肾血管平滑肌脂肪瘤(RAM L)可以是多种透明细胞的混合。细胞核大呈空泡状，核仁明显，可出现明显的细胞间变，核分裂象易见，非常容易误诊透明细胞肾癌[8]。（5）恶性纤维组织细胞瘤：此瘤在形态学上梭形纤维母细胞可产生胶原纤维，可将组织细胞分隔呈束状排列，且肿瘤内有不同程度的出血坏死，核分裂可见，易与肾血管平滑肌脂肪瘤混淆，但镜下基本细胞成分是纤维母细胞、组织细胞、各种巨细胞、黄色瘤细胞和炎细胞。组织细胞可有吞噬现象，炎细胞浸润明显，当肾血管平滑肌脂肪瘤（RAM L）伴感染易误诊，但免疫组化有助于区别诊断。

综上述，恶性肾血管平滑肌脂肪瘤(RAML)浸润性生长是其生长特性，并伴有坏死、肾内出血和肾周脂肪组织的浸润，这些改变伴随经典型肾血管平滑肌脂肪瘤（RAML）显微镜下特点，再加上细胞间变明显、核分裂象增多和肾外播散等特征，标本多取材观察，均提示诊断恶性肾血管平滑肌脂肪瘤之可能。

6 临床与治疗

恶性RAM L的主要并发症为肿瘤自发性破裂。由于瘤体内血管丰富，血管壁薄弱且弹性纤维很少，中、小动脉弯曲成团，易形成动脉瘤，极易破裂出血。出血若在瘤体内可使瘤体急剧增大，内压增高而出现突然发生的腰部胀痛；若肿瘤呈外向性生长靠近肾包膜，破裂后引起腹膜后出血，可表现为急腹症甚至失血性休克。本组中有1例肿瘤自发性破裂患者表现为急腹症，分别用CT和MRI检查考虑肾血管平滑肌脂肪瘤(RAM L)。一旦确诊应行外科处理，以防肿瘤自发性破裂并发症的发生。肾血管平滑肌脂肪瘤(RAM L) 治疗方法无特殊，可行手术切除及手术后放化疗，本文1例行肾部分切除后复发，故都应作长期随访观察。

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2009-12-01