488例腹腔镜下结直肠癌根治术的手术配合

2010-04-03易明伶甘晓琴

重庆医学 2010年11期

易明伶,甘晓琴

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所手术室,重庆400042)

腹腔镜下结直肠癌根治术具有手术创伤小、时间短、术后恢复快,对机体代谢影响小、痛苦小等优点[1]。对于恶性肿瘤而言,重要的是可以获得不低于传统开放手术的远期效果[2]。本院于2004年 7月至 2009年12月共有488例结直肠癌患者在全身麻醉下实施腹腔镜下结直肠癌根治术,效果满意。现将手术配合特点及体会介绍如下。

1 临床资料

本组488例,其中男286例,女202例,年龄 36～84岁,平均(56±6.8)岁。术前均行纤维肠镜和病理检查,诊断为结直肠癌,其中降结肠癌110例、乙状结肠癌162例、直肠癌216例。除22例中转开腹外其余病例均顺利完成,手术时间3～4 h,术中均未输血,所有患者手术效果满意,术后3～8 d痊愈出院。

2 护理方法

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视术前一日巡回护士访视患者,详细了解病情并制订护理计划,向患者及其家属介绍该手术的优点及术后的注意事项,有助于消除患者的紧张、恐惧心理,增强患者的安全感、信任感和治疗信心。患者的心理状态是决定手术成功的重要因素之一,所以术前访视时的心理护理有利于患者平稳度过围术期。

2.1.2 物品、仪器及器械准备 (1)常规物品:直肠癌手术的常规布类敷料器械、一次性物品、抗栓袜、压力泵、眼贴膜等。(2)体位物品:腿架、腿套、肩托啫喱肩垫、海绵垫、橡皮单等。(3)特殊仪器、器械:显示器、摄像系统、冷光源、气腹机、电刀、超声刀、30°摄像镜头、5 mm、12 mm Trocar、肠钳等腹腔镜器械。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 (1)建立外周静脉通道:选择上肢建立静脉通道。在麻醉诱导前给患者双腿穿上抗栓袜、绑好压力泵。因为建立气腹后腹内压升高,使下腔静脉回流受阻,再加之全麻导致周围静脉扩张,使血流减慢[3],术后容易形成深静脉血栓。(2)协助麻醉诱导。(3)摆放体位:将患者置于改良的低截石位。头低足高15°～30°,腿架高度不超过30 cm,双腿分开角度30°～45°,臀部海绵垫抬高 20～30 cm。同时将肩托置于患者双肩,内放啫喱垫固定。(4)建立气腹:进气时采用低流量,一般为1～2 L/m in,气腹压达 12～14 mm Hg,不超过 15 mm H g。(5)观察患者生命体征:术中应随时观察患者呼气末CO2分压(PETCO2)的变化。如果PETCO2达到40 mm H g时,应及时与麻醉医生沟通,通过下调CO2流量及压力值,增加患者每分钟通气量,以降低PETCO2,减少对患者心肺功能的影响。同时应检测患者体温,采取保温措施,由于腹腔镜手术患者术中长时间使用不加温CO2可导致体温下降。(6)术毕:给予38～42℃灭菌注射用水冲洗腹腔。协助麻醉医生拔管,并将患者安全送回病房。

2.2.2 洗手护士的配合 (1)常规结直肠癌手术铺单。(2)准备相应手术器械。(3)建立气腹,递11号刀片、巾钳2把,气腹针在肚脐上缘0.5 cm处穿刺,10 mm Trocar在气腹针穿刺孔处置入,接CO2连接管。建立各穿刺孔,于右下腹麦氏点置入带有通用转换帽的12 mm Trocar作主操作孔;于脐的右侧约4 cm处置入5 mm Trocar作第一辅助操作孔;于脐的左侧4 cm处置入10 mm Trocar作为第二辅助操作孔。(4)配合完成超声刀分离肠系膜、显露输尿管、分离骶前间隙、裸化直肠,切除病变肠段。注意保护切口,备肠钳夹闭肠端或用手套套住肠端,以防止肿瘤细胞切口种植。严格执行无菌无瘤操作原则,将近端结肠还纳回腹腔,在腔镜下完成结-直肠吻合。(5)在拔除最后一个穿刺器前,将腹腔残留气体放尽,以避免术后腹腔压力过高造成患者疼痛或不适。再次清点物品,并包扎伤口。

3 配合特点

3.1 患者因为头低脚高位,易使膈肌上抬,气道压力增加,影响呼吸。所以巡回护士应密切观察患者 PETCO2、BP、HR、血气及体温的变化,及时发现问题,备好抢救措施。适时调整CO2流量,气腹压通常不超过14 mm H g,避免气腹压力过高造成皮下气肿、高碳酸血症及低氧血症的出现。对伴有心肺疾病患者,应该将压力调低至8～10 mm Hg。

3.2 腹腔镜手术为普通外科常见手术,各种腔镜手术摄像系统的摆放位置及患者体位各具特点。(1)腹腔镜乙状结肠癌、腹腔镜下经腹会阴直肠癌根治术:患者取低截石位,头低足高15°～30°。术者位于患者右侧腰部,摄像系统位于左大腿外侧。(2)腹腔镜右半结肠癌根治术:患者取低截石位,气腹完成后手术台向左侧倾斜30°,以免小肠阻挡视野。术者站于患者两腿之间,也可于患者左侧。摄像系统放于患者右腰部,另一显示器放于患者左腰部。(3)腹腔镜横结肠癌(全结肠癌)切除术:患者取仰卧位,双腿分开 30°～ 45°,头高足低 15°～ 30°。术者分离右半结肠胃韧带时站于患者左侧,分离左半结肠胃韧带时站于右侧。根据手术需要调节手术台倾斜方向和角度。需在患者两侧各放一显示器。(4)腹腔镜左半结肠癌切除术:患者取低截石位,头低足高15°～30°,术者站于手术台右侧,摄像系统放置在患者左腰部[4]。