韩 燕 韩延峰

(山东宁阳县第一人民医院,271400)

异位妊娠是一种常见妇科病,发病率约为 1%,近年来异位妊娠发生率逐年增加。随着β-HCG和B超等检测技术水平的提高,使异位妊娠早期确诊率显著提高,为药物保守治疗提供了条件,异位妊娠保守治疗越来越受到重视,为了尽可能保留生育功能,避免手术带来的疤痕及痛苦,有效的保守治疗为广大患者所期待。2002年 1月～ 2008年 11月,我院采用中西医结合疗法临床分期治疗异位妊娠 98例,现报告如下。

1 研究对象

1.1 对象 选择 2002年 1月～ 2008年 11月在本院门诊及住院的具有保守治疗指征的 98例输卵管妊娠患者。年龄 19岁～ 43岁,平均 28岁,停经时间为 32d～ 71d,其中 8例无停经史,表现为不规则阴道流血,少于月经量。诊断标准参照乐杰主编的第 6版《妇产科学》[1]：根据临床表现、停经史、下腹胀痛、不规则阴道流血,结合妇科检查情况、B超提示宫腔内无妊娠迹象、附件区见包块、血绒毛膜促性腺激素水平的测定等,诊断异位妊娠。

1.2 入选条件 根据化学发光免疫分析测得β-HCG值及 B超检查结果选择研究对象,入选条件为：(1)血 β-HCG值为 142m Iu～ 4500m Iu/m l(正常值为 ＜8m Iu/m l);(2)B超检查附件包块直径=4cm,直肠窝积液=3cm;(3)肝肾功能、血常规检查正常;(4)无药物治疗禁忌证。(5)确诊前未做相关治疗(经药流后确诊用纯中医治疗,不属本治疗范围),本人要求保守治疗。

1.3 临床分期

1.3.1 初期 始确诊,未做相关治疗,主要表现为停经,可有早孕反应、下腹隐痛或阴道不规则流血,双合诊可触及附件增厚,脉弦滑。血清 β-HCG300IU～ 4500IU/L。为未破损期(胚芽存活)异位妊娠。

1.3.2 中期 经初期阶段治疗后,血压平稳,连续复查血清β-HCG递减,血清β-HCG＜2000IU/L,主要表现为无明显腹痛,阴道少量流血,常伴困倦、乏力,纳可,二便调,脉细涩。为不稳定型异位妊娠。

1.3.3 后期 病情稳定期,无腹痛,阴道流血明显减少或无,纳可,寐安,二便调,脉涩。 B超示附件混合性包块,边界清,陶氏腔积液 ＜3mm,血清 β-HCG动态观察逐渐趋于正常,血清 β-HCG＜500IU/L。为包块型异位妊娠。

1.4 治疗方案

1.4.1 西医治疗 初期米非司酮 50m g,日 2次口服,连用 3日,同时用 M TX 50mg/m2,总量分两则臀部深部肌注,单次给药;中期米非司酮 25m g,日 2次口服,连用 6日。

1.4.2 中医治疗 配合中药方分期辨证治疗。基本方：丹参 15g,赤芍药 12g,桃仁 12g,三棱 10g,莪术10g,天花粉 30g～ 50g。初期：活血杀胚。重用天花粉50g,加蜈蚣 6g;中期：祛痰利湿。 加茜草 15g、泽泻15g、白花蛇舌草 20g、败酱草 15g;后期：消徵通络。加穿山甲 10g、路路通 15g、川芎 6g、红花 6g。腹痛加乳香、没药、延胡索、醋柴胡;阴道流血加蒲黄、三七、地榆;大便不通加大黄、枳实、厚朴;偏寒加干姜、肉桂;偏热加牡丹皮、草红藤、生地黄、黄芩。日 1剂,加水 500m l,水煎取汁 200m l,分 2次,餐后 30min口服。

1.4.3 注意事项 治疗期间应卧床休息,避免剧烈活动,饮食忌生冷、辛辣等刺激之品。

1.5 疗程 治疗 2周～6周进行疗效判定。

1.6 疗效标准[2]治愈：临床症状消失,尿 HCG阴性,B超示包块消失;好转：无腹痛,阴道流血减少,尿 HCG阳性,血清β-HCG动态观察连续下降,递减＞15%,B超包块较前减少 ＜20%;有效：腹痛减轻,阴道流血减少,实验室检查指标变化不大;无效：需中转手术。

2 结果

本组 98例,治愈 58例,占 59.18%;好转 10例 ,占 30.61%;有效 3例 ,占 3.06%;无效 7例 ,占7.15%,总有效率 92.85%。

3 讨论

初期米非司酮配合甲氨蝶呤应用,其机理是米非司酮是孕酮拮抗剂,能使绒毛组织及蜕膜变性,内源性前列腺素的释放,促进黄体生成素下降,黄体萎缩,从而使依赖黄体发育的胚囊坏死而发生流产,大大加强杀胚作用而使胚死。甲氨蝶呤(MTX)属抗代谢药物,是一种叶酸拮抗剂,它通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合,阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸,导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制,从而干扰 DNA、RNA及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂,使妊娠胚胎停止发育导致胚胎死亡而吸收。

中医认为,本病虽病因各异,但其病理产物不离“瘀、湿”二字,以瘀为主。瘀血内阻,气血运行受阻,血不循道或络破血溢脉外必致津液外渗或输布失调、停滞而成湿。本病临床表现以腹痛及阴道流血为主,个体差异不大,故可根据其胚胎发展变化,按 3期辨证,即胚胎存活期、胚胎受损或停止发育早期、包块形成期。治疗上除传统活血祛瘀为主外,当按辨证在中期胎死络破时佐加利湿之品。组方中丹参、赤芍药、桃仁活血祛瘀;天花粉、蜈蚣活血杀胚;三棱、莪术破血行气,散结消徵。现代研究表明,天花粉、蜈蚣可抗肿瘤,杀死滋养细胞,使绒毛坏死、脱落,达到杀胚目的[3,4];丹参、桃仁等活血祛瘀药能推动经脉血液运行,抗血栓形成,改善局部微循环,从而使盆腔内血液及血肿吸收,起到逐瘀消徵通络目的[3]。临床灵活配伍,加减使用。后期使用纯中药治疗,不仅使腹痛、阴道流血等症状很快控制,还可以消除盆腔炎症,有利于保持输卵管畅通,徵消、络通,可提高下次正常妊娠的成功率,降低异位妊娠复发率。总之,应用 MTX、米非司酮联合中药治疗异位妊娠,应严格掌握好指征,密切观察及监测病情变化,以期能达到疗效安全、有效、无创的效果。

1 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社.2004,1：110～ 116.

2 刘珠凤.郎景和.黄荣丽.等.氨甲喋呤单次肌内注射治疗异位妊娠 [J].中华妇产科杂志.1996,31(8)：490～ 492.

3 温玉兰.肖科武.药物治疗宫外孕 [J].医药导报.1996,15(5)：229～ 230.

4 沈关桢.林春兰.蜈蚣杀胚治疗宫外孕 30例疗效观察 [J].中国中医药科技.1996,3(3)：38～ 39.