疝环充填式无张力疝修补术 238例诊治体会

2010-04-03胡晓川

当代临床医刊 2010年1期

胡晓川

(安徽黄山市人民医院普外科,245000)

腹股沟疝是外科常见病、多发病,约占腹外疝的90%～ 95%,多采取手术治疗。传统的经典术式有：Bassini、 Halsted、Furguson、Mc-vay,存在张力大、并发症多、疼痛重、复发率高等缺点[1]。疝环充填式无张力疝修补术(Plug&mesh hernia repair)是一种利用人工复合材料进行无张力疝修补的最新方法,与传统疝修补术相比具有损伤轻、痛苦小、恢复快、复发率低的优点[2]。现回顾我院 2003年 4月～ 2008年 7月间充填式无张力疝修补术 238例,将治疗效果及诊治体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料共 238例病人,男性 210例,女性19例,年龄 18岁～ 94岁,平均年龄 64.2岁。 60岁以上病人 140例。单侧斜疝 173例,斜疝急性嵌顿28例,复发性斜疝 10例,直疝 13例。双侧斜疝 12例,双侧直疝 2例。合并有慢性呼吸系统疾病、心血管疾病、糖尿病、前列腺增生症、肝硬化轻度腹水者72例。

1.2 材料采用意大利赫美公司生产的聚丙烯成型补片,它是一种聚丙烯单丝编织的组织不可吸收材料。具有良好的抗感染力和组织相容性,能迅速和人体组织粘合固定。包括一张长椭圆燕尾补片及一帽状网塞。

1.3 手术方法均采用连续硬膜外麻醉,切口为平行腹股沟的疝常规切口,长约 5cm～ 6cm。切开腹外斜肌腱膜,游离腹外斜肌下间隙,外侧到腹股沟韧带返折部和髂耻束,内侧到联合肌腱,上端至内环口上3cm,下端起过耻骨结节 2cm,游离精索(女性为子宫圆韧带),用皮片牵引充分显露腹股沟管后壁。腹股沟斜疝：在精索内上方切开提睾肌和精索内筋膜,找到疝囊,予以分离。小的疝囊完全分离回纳入腹腔,大的疝囊则行横断,近端疝囊横缝合成型后(至少能容纳补片网塞)内翻入腹腔,将帽状网塞填入疝环内,周边与内环口周围腹横筋膜固定 4针～6针。缝合切开的提睾肌,于精索后方置入椭圆燕尾补片,修剪补片精索容纳孔,大小以刚好通过精索为宜。将补片放置平整,四周与腹股沟韧带、联合肌腱、耻骨结节及周围组织,缝合固定 6针～8针,逐层缝合切口。腹股沟直疝：疝囊位于海氏三角,找到疝囊,分离疝囊壁,其修补方法与腹股沟斜疝基本相同。

2 结果

241 例患者全部痊愈出院,无切口感染及排斥反应。手术时间单侧 30min～ 60min,平均 45min。术后切口疼痛轻微,24小时后下床活动。 10例术后有尿潴留,置导尿管 1天～2天拔除。11例出现阴囊轻度肿胀,3例出现轻度异物感,后自行缓解。住院时间 5天～ 10天,平均住院 7天,随访 185例,无 1例复发。

3 讨论

3.1 手术优点与手术适应症传统的疝修补术病人术后疼痛剧烈,有牵拉感,恢复慢,需卧床 1周以上,术后尿潴留发生率高。无张力疝修补术避免了高张力的缝合修补,手术操作简单,手术时间短,减轻了病人的损伤及术后疼痛,亦减少了腹股沟区神经及大血管的损伤机率。本组病人术后切口疼痛轻,24小时即下床活动,生活自理,仅 10例出现尿潴留。截止目前,复发率依然是衡量疝修补手术成功与否的金标准之一[3]。传统的疝修补术其缝合修补引起的张力是术后复发的重要原因,另外修补干扰了正常解剖结构亦是复发原因。其复发率高达 10%～15%。而充填式无张力疝修补术,其帽状网塞可分散来自腹腔的压力,起到缓冲作用。而且其聚丙烯材料有良好的组织相容性,可迅速与人体组织融合、固定。从而加强腹股沟管后壁,且无张力,有效防止了疝复发。Rut Kow[4]等报道了 3000多例无张力疝修补术,术后随访统计,其复发率＜1%,大大低于传统的疝修补术。本组随访 185例无 1例复发。相比较传统疝修补术,无张力疝修补术有许多的优点,故其手术适应症相对更宽。适用于中度腹压增高及腹股沟管后壁更为薄弱的病人,如合并支气管炎、肺心病、前列腺肥大、便秘的腹股沟疝(曾被视为传统疝修补术禁忌症)的治疗,尤其对复发疝、巨大疝的治疗尤为适用。但嵌顿疝伴肠坏死易引起术后感染,采用无张力疝修补术应慎重。另外因为该补片不随生长发育而伸展,故身体发育尚未定型的未成年人不适用。

3.2 手术并发症及防治 (1)疼痛：术后疼痛较传统手术大为减轻,如果术中缝合固定补片时伤及髂腹股沟神经、髂腹下神经或缝扎在耻骨膜上均可引起术后明显疼痛,且不易缓解。部分人可能出现顽固性疼痛。 (2)缺血性睾丸炎：疝反复发作特别是复发疝,疝囊周围疤痕粘连比较严重的,解剖时应注意勿损伤精索血管引起缺血性睾丸炎。(3)出血和疝囊血肿：多因术中解剖不精细止血不彻底所致。对术中止血不满意者可酌情放置引流条,配合沙袋,预防血肿形成。 (4)感染：术中消毒不严格,术后疝囊血肿,细菌繁殖可以出现感染,一旦感染就意味手术失败,需要手术取出补片,故应特别注意无菌操作,术中止血彻底。(5)疝复发：虽然复发率远低于传统手术,但术中操作不仔细,亦容易引起疝复发。手术选用的补片应足够大,以保证能覆盖整个腹股沟区域,以避免补片植入体内后挛缩引起疝复发。充填式无张力疝修补术时要对置入腹股沟后壁的成型补片固定确切[5]。缝合固定补片时应确认该组织能承受足够的张力,另外缝合固定网塞时应严密,以防疝囊自网塞一侧突出引起复发。复发疝的手术复发率远高于原发疝的复发率,对于复发疝的病例要谨慎选择手术方法,目前,国内外对多次复发疝多采用腹腔镜修补术,它具有“后入路”与“无张力”特点,允许植入足够大的补片,并可避开原手术疤痕,操作简单,复发率低,是治疗复发性腹股沟疝的合理手术方式[6]。