史树忠 李峰鸣 姜家泰

(江苏省响水县第二人民医院外科,224611)

股骨远端骨折是高能量损伤,其发生率占所有股骨骨折的 4%,由于骨折部位结构的特点,骨折后多为粉碎性,不稳定骨折,难以牢固固定。骨折接近膝关节,波及到关节面,易影响膝关节活动,是最难治的骨折之一。[1]股骨远端骨折常伴骨缺损,处理较困难。 我院自 2006年 1月～ 2008年 5月采用髁支持板加自体骨移植治疗股骨远端骨折 15例,效果满意,现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 15例中男 11例,女 4例。年龄 21岁～ 55岁。致伤原因：交通事故伤 12例,高处坠落伤 3例。闭合骨折 10例,开放性损伤 5例。按 Mu ller股骨远端骨折分型,A 1型 3例,A 2型 3例,A 3型 4例 ,C1型 4例 ,C2型 1例。

病人入院后,先明确诊断,注意合并伤,有休克、内脏破裂、颅脑损伤者先抢救生命;开放性骨折先行切口清创缝合,并行牵引维持,择期手术治疗。

1.2 手术方法 采用全麻或硬膜外麻醉,取大腿下段外侧纵切口,从大腿外侧远端1/3纵形向下,远端向内至胫骨结节,切开髂胫束,从股二头肌与股外侧肌间隙进入,将股外侧肌向前向内牵开,切开关节囊,将髌骨与伸肌一起牵向内侧,显露骨折端。髁间骨折先复位满意后,放入钢板了解远端螺钉孔的位置,取出钢板,于螺钉孔的位置用 2枚～ 3枚克氏针临时固定,然后复位髁上骨折。放入足够长的髁支持钢板,髁部用 4枚～ 6枚松质骨螺钉固定,股骨近端骨折段至少有 4枚皮质骨螺钉,如有较大的骨块可用皮质骨螺钉另行固定,再根据骨缺失的多少,取同侧或双侧髂骨填充。股骨内侧缺损一定要植骨。常规放置负压引流管。

1.3 术后处理 术后常规使用抗生素防治感染,24小时～ 48小时后拔除负压引流管。根据骨折粉碎程度及内固定牢固程度,指导患者康复治疗,如骨折固定牢固,患肢不用外固定。

2 结果

本组随访 6个月～ 20个月,骨折均愈合,无钢板螺钉松动、断裂,无感染病例。根据 Kilmer股骨远端骨折功能评定标准[2]进行评价。优：膝关节完全伸直,屈曲大于 120°,无疼痛、畸形,下肢缩短小于1cm。 良：膝关节完全伸直,屈曲大于 90°,无或偶尔疼痛,下肢缩短小于 2cm。一般：膝关节伸直小于10°,屈大于 60°,有经常轻度疼痛 ,畸形大于 10°,下肢缩短小于 3cm。差：膝关节伸大于 10°,屈小于 60°,持续性较严重疼痛,畸形大于 10°,下肢缩短大于3cm,本组优 8例,良 5例,一般 2例,优良率86.7%。

3 讨论

股骨远端骨折多为高能量暴力所致,多有松质骨的嵌压、髁部和 /或髁上骨质缺损、开放性骨折造成的骨丢失。膝关节内外结构及周围组织损伤,关节内血肿的机化,极易造成关节内外广泛黏连,导致膝关节强直。因此,股骨远端骨折的治疗较为困难。治疗的目的是恢复下肢骨骼长度和轴线,膝关节解剖复位可以或延缓创伤性关节炎的发生。植骨补充骨缺损,避免剪切应力引发骨折不愈合和钢板疲劳断裂。

髁钢板的优点是根据股骨远端外侧的解剖形状而设计,分为左右两侧,有不同长度规格,远端有 2个翼,其上有 6个空,可供 6.5cm的松质骨螺钉旋入,可根据髁间情况调整螺钉方向。远端翼部与钢板体部呈 10°外旋,并 95°弧形向外,与股骨远端的解剖形状相符,能与股骨远端紧密贴合而不引起内外翻畸形。近端为中厚钢板,能承受较大应力,固定坚强牢固。可以用于多种类型骨折的固定。

骨缺损最佳治疗方法是植骨。自体骨来源于自身的骨组织,无免疫排斥反应,有很强成骨能力,容易愈合,被视为最理想的植骨材料。

术中尽可能恢复股骨髁解剖形态。根据由远及近,先关节内后关节外,从复杂到简单的原则,在直视下尽可能将骨折解剖复位。骨折处有骨缺损、松质骨压缩,应该植骨;股骨髁上骨折粉碎或骨质缺损时,必须植骨。钢板对侧由于植骨愈合,很快得到支撑,避免因钢板的应力集中而发生疲劳弯曲和折断[3]。

治疗股骨远端粉碎骨折,要保证稳定内固定和移植骨的愈合,往往又与早期膝关节活动锻炼的要求形成矛盾。先期为保证内固定的稳定有时加用石膏托外固定 5周。待连续骨痂形成后,扶双拐不负重下地行走,并加强膝关节伸屈锻炼,骨折愈合后加强功能锻炼。我们认为用髁支持钢板加自体骨移植是治疗股骨远端粉碎性骨折的良好方法。但功能恢复受到多种因素影响,有待进一步探讨。

1 胥少汀.葛宝丰.徐印坎.实用骨科学 [M].北京：人民军医出版社 .第 3版.2005,740.

2 孙永健.黄潮桐.裴国献.等.拉力螺丝钉配合髁支持钢板治疗股骨远端粉碎性骨折 [J].中国矫形外科杂志.2004,12(2)：176～178.

3 喻长纯.王战朝.杨明路.股骨髁支撑钢板治疗股骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志.2005,20(10)：701.