桂茶华

(海口市琼山区医院麻醉科,海南 海口 571100)

腹腔镜下胆囊手术虽然同传统的开腹手术相比,创伤小、术后恢复快、应激反应也较小,但术中二氧化碳气腹的机械性刺激及体位的影响均可诱发机体强烈的应激反应,如何有效降低术中应激反应的影响成为研究的焦点。因此,本研究拟研究舒芬太尼对腹腔镜下胆囊切除病人应激反应的抑制作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2007年 10月至 2009年10月我院择期行腹腔镜下胆囊切除术的患者 40例,ASAⅠ -Ⅱ级,年龄 35-50岁,体重 40-60 kg,均无垂体、肾上腺、甲状腺、糖尿病等内分泌系统疾病及呼吸系统疾病,如慢性阻塞性肺疾病、肺不张、哮喘、肺纤维化等。随机分为两组:舒芬太尼组(S组,n=20例)和芬太尼组(F组,n=20例)。

1.2 麻醉方法 术前 30 min均肌注阿托品0.5 mg,鲁米那 0.1 g。入手术室后监测心电图(ECG)、血氧饱和度(Sp O2)、血压(BP),开放静脉通道,输注乳酸林格注射液 10 ml/kg。S组依次静注咪达唑仑 0.1 mg/kg、舒芬太尼 0.4μg/kg、阿曲库铵0.08 mg/kg、依托咪酯 0.3 mg/kg进行麻醉诱导。F组依次静注咪达唑仑 0.1 mg/kg、芬太尼 3μg/kg、阿曲库铵 0.08 mg/kg、依托咪酯 0.3 mg/kg进行麻醉诱导。3 min后进行气管插管,插管后机械通气 8-10 ml/kg,频率 14次 /min,吸呼比 1∶2,控制呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在 30-45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之间,气腹压力 13-14 mmHg。术中 S组持续静脉输注舒芬太尼 0.01μg/(kg◦min),F组持续静脉输注芬太尼 0.05μg/(kg◦min),两组同时输注异丙酚 6-10 mg/(kg◦h),阿曲库铵每隔 30 min追加首次量的 1/2。心率(HR)＜50次/min,则给予阿托品 0.2 mg。胆囊取出后停止芬太尼或舒芬太尼和异丙酚的输注。当患者可以呼之睁眼,呼吸频率 ＞10次/min,呼吸空气 5 min后脉搏氧饱和度维持在 95%以上,且病人可以按指令抬头、握拳,证明意识和肌力充分恢复后,拔除气管导管。苏醒时间和拔管时间均以停止异丙酚的输注为计时起点。

1.3 观测指标 连续监测 ECG、SBP、DBP、平均动脉压(MAP)、SpO2和 PETCO2,记录麻诱导前(T1)、气管插管后 2 min(T2)、气腹完全充气后 10 min(T3)、胆囊切除时(T4)及术毕拔管后 2 min(T5)的 HR、MAP和 SpO2。

1.4 统计学处理 采用 SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料以均数 ±标准差(x±s)表示,采用单因素方差分析进行组间比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组病人年龄、体重、手术时间、气腹时间、出血量比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。苏醒时间:舒芬太尼组与芬太尼组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。拔管时间:两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。异丙酚用量:舒芬太尼组丙泊酚用量比芬太尼组明显减少(P＜0.05)。见表 1。

表1 两组患者一般资料比较(x±s)

组内比较:与 T1时比较,舒芬太尼组 T2、T4时MAP均明显低于 T1时(P＜0.05),HR无明显变化(P＞0.05);与 T1时比,芬太尼组 T3、T4、T5时 MAP明显高于 T1时(P＜0.05),HR也明显增快(P＜0.05)。组间比较:除 T1外,舒芬太尼组各时点 MAP均明显低于芬太尼组(P＜0.05);T5时点舒芬太尼组心率明显慢于芬太尼组 (P＜0.05)。见表 2。

表2 两组患者术中 MAP、HR变化(x±s)

3 讨 论

腹腔镜下胆囊手术虽然同传统的开腹手术相比,创伤小、术后恢复快、应激反应也较小,但术中二氧化碳气腹的机械性刺激及体位的影响均可诱发机体强烈的应激反应,如何有效降低术中应激反应的影响成为本研究的焦点。

全凭静脉麻醉只能抑制大脑皮层边缘或下丘脑对大脑皮层的投射系统,能有效地阻断手术区域伤害性刺激向中枢传导,因而能很好的抑制应激反应[1]。舒芬太尼作为一种新型且最强效的阿片类镇痛药物,国内外许多文献均证实舒芬太尼全凭静脉全麻可以有效抑制气管插管[2]及术中[3]应激反应的发生,本研究从血流动力学观察舒芬太尼对腹腔镜下胆囊手术应激反应的影响。

Flacke等[4]研究认为:舒芬太尼与芬太尼剂量比为 1∶5时,用于静脉麻醉,从诱导开始至拔管后,舒芬太尼的血浆儿茶酚胺水平明显低于芬太尼。因此,本研究按舒芬太尼与芬太尼剂量比为 1∶5来进行比较研究。

血流动力学的变化被认为是应激反应的间接指标[5]。通常认为阿片类药物可以直接扩张外周血管,还可以兴奋中枢迷走神经,削弱应激时儿茶酚胺的作用,从而降低应激反应对血流动力学的影响。由于舒芬太尼与与阿片类 μ1受体呈高选择性的结合,且亲和力较芬太尼强,因而不仅起效快,镇痛强度更强,约为芬太尼的 5-10倍[6]。

本研究中行气管插管后 2 min,舒芬太尼组可较芬太尼组更有效地抑制血压的升高,舒芬太尼组还可以较芬太尼组更有效地抑制气管拔管时血压的升高。而在气腹后及切除胆囊时舒芬太尼组血压变化较平稳,而芬太尼组血压波动显著。说明舒芬太尼可以较芬太尼组更有效抑制气管插管及腹腔镜胆囊手术刺激所致的血流动力学的变化。舒芬太尼麻醉同时能降低异丙酚的麻醉用药量。

腹腔镜下胆囊手术病人,舒芬太尼较芬太尼更有效抑制麻醉手术的伤害刺激的应激反应,异丙酚用量亦较少。

[1] Kietzmann D,Larsen R,Rathgeber J,et al.Comparison of sufentanil-nitrous oxide anaesthesia with fentanyl-nitrous oxide anaesthesia in geriatric patients undergoing major abdominal surgery[J].Br JAnaesth,1991,67(3)∶269– 276.

[2] 张海萍,郭曲练.不同剂量舒芬太尼对心脏瓣膜置换术病人气管插管应激反应的影响[J].中南大学学报,2007,32(3)∶507-511.

[3] Brockmann C,Raasch W.Endocrine stress parameters during TIVA with remifentanil or sufentanil[J].Anesth Int Not Schm,2000,35(11)∶685-691.

[4] Flacke JW,Bloor BC,Kripke BJ,et al.Comparison of morphine,meperidine,fentanyl,and sufentanil in balanced anesthesia:a double-blind study[J].Anesth Analg,1985,64∶897-910.

[5] Brucek PJ,Straka Z,Vanek T,et al.Less invasive cardiac anesthesia:an ultra-fast-track Procedure avoiding thoracic epidural analgesia[J].Heart Surg Forum,2003,6(6)∶107-110.

[6] Thomson IR,Harding G,Hudson RJ.A comparison of fentanyl and sufentanil in patients undergoing coronery artery bypass graft surgery[J].JCardiothorac Vasc Anesth,2000,14(6)∶652-656.