唐秀武

(广西民族医院眼科,南宁市 530001)

复杂性视网膜脱离的治疗需要使用玻璃体切割手术,对脱离的视网膜进行复位,然后使用一些玻璃体腔填充物封闭裂孔和顶压脱离的视网膜,使视网膜保持复位状态。玻璃体腔填充物是治疗复杂性视网膜脱离不可或缺的材料,选择好填充材料是手术成功的关键,也对预后、并发症的发生有重大的影响。自 1911年首次报道在玻璃体腔注入空气修复视网膜脱离至今,人们一直在不断地寻找理想的玻璃体替代物[1]。目前认为理想的玻璃体替代物应具有以下特性[2]:①无色透明,无毒性,无抗原性;②表面张力大,能顶压不规则的表面;③比重低,可以顶压上方视网膜裂孔,或比重大于水,可以重力顶压下方的裂孔;④不发生乳化或分散;⑤黏滞度合适,便于注入或吸出。现就治疗复杂性视网膜脱离的玻璃体腔填充物的应用进展作一综述。

1 硅 油

自从 1962年使用硅油治疗视网膜脱离以来,硅油以屈光指数接近玻璃体,具有良好的光学透明性、毒性低、作用时间长等优点,成为目前常用的复杂性视网膜脱离的玻璃体腔填充物。他主要用于上方巨大视网膜裂孔、后极部裂孔或伴有增生性玻璃体视网膜病变(proliferatire vitreoretionopathy,PVR)的视网膜脱离的治疗,但由于考虑到远期的并发症,目前使用有下降的趋势。日本的调查报告显示[3],2006年 272家医院共 36 104例玻璃体切割术病人,有 6.0%的病人使用了硅油。玻璃体切割硅油充填术后可引起多种并发症:①有晶状体眼注入硅油 1年左右,几乎 100%发生白内障,其原因可能是包围在晶状体周围的油液,阻断了由周围组织输送给它的营养或影响其代谢。Casswell等[4]认为有晶状体眼硅油取出后晶状体混浊仍继续发展,充填时间越长,硅油取出后晶状体发生混浊或混浊加重的危险性越大。②继发青光眼:硅油注入过量,必然会引起眼压升高;其次,发生瞳孔阻滞导致眼压升高;后期若硅油乳化,乳化的硅油可阻塞小梁网而致眼压升高。③角膜变性:角膜病变与硅油充填期限长短有关,常在视网膜脱离玻璃体切除硅油注入术 1年后发生,其发病率约为 15%,表现为角膜带状变性、角膜水肿、大泡性角膜病变,以及晚期的角膜全部混浊新生血管。无晶状体眼前后房交通阻塞而发生角膜变性的主要原因是硅油长期与角膜内皮细胞接触致内皮失代偿引起的。Hutton等[5]认为硅油取出不能完全预防角膜病变的发生,取出硅油后残留的散在小油滴对角膜仍可能起损害作用。④视神经萎缩:其发病机制目前还不十分清楚。有文献报道[6],在一定的情况下,眼球内硅油可溢出眼球,沿着视神经进入颅内部,进入大脑侧脑室。由此可见视神经萎缩与硅油对视神经的毒性有关。⑤视网膜再脱离:视网膜再脱离是硅油取出时最常见的并发症,文献报道约 25% ～30%[7]。硅油的应用虽挽救了许多复杂性视网膜脱离者的视力,但硅油术后的并发症也在一定程度上影响了术后视力的恢复,限制了硅油的应用。

2 惰性气体

目前,在治疗复杂性视网膜脱离的玻璃体切割手术中,C3F8、SF6、C2F6等惰性气体和硅油一样,已经成为治疗复杂性视网膜脱离的重要手段,作为一种较常使用的膨胀性气体,其作用已得到广泛认可。C3F8在玻璃体切割手术后注入玻璃体腔,能够较长时间地顶压视网膜而促使视网膜复位。玻璃体腔注气术无需特殊器械,方法简单,损伤小,是目前的常用术式之一,它借助“气栓”作用,阻止液体进入网膜下,同时借助视网膜色素上皮泵的作用和激光光凝封闭裂孔,可以达到痊愈的效果。但其使用有严格的适应证:①黄斑或后极部视网膜裂孔引起的视网膜脱离;② 4～8点的上方视网膜脱离;③消除环扎或加压后出现的鱼嘴现象;④巨大裂孔或不规则孔;⑤放视网膜下液后的极度低眼压;⑥合并有新鲜的视网膜固定皱襞。但由于气体会逐渐被吸收,这种顶压作用减小,随着气体的吸收,视网膜下液会再次增加,此时往往伴随着 PVR的加重,视网膜再次脱离的可能性随之增加,这是由于气体顶压作用的可控性较差造成的。因此,对于遗漏裂孔、裂孔封闭不全的患者,玻璃体腔注气不是理想方法,可能还会引起玻璃体增殖、新裂孔产生及继发白内障等并发症的危险。

3 重硅油

重硅油是硅油和液态氟碳化合物的混合物,近来欧洲许多国家在对重硅油临床应用进行研究,我国尚处于起步阶段。其中有两种名为 Oxane Hd(硅油 -氟化石蜡混合物,硅RMN3)和 Densiron(硅油 -的重水混合物,包括 30%的重水F6H8与 30%的纯化硅油)的重硅油,在欧洲已作为合法眼内填充物应用。重硅油作为比水重的眼内填充物,是由两种透明且同系的溶液以不同比例混合而成,主要是利用结合半氟化烃的重比重与硅油的高黏滞性的特点。有报道[8]Oxane Hd用于黄斑裂孔治疗成功率达 100%。Rizzo等[9]报道用 Oxane Hd治疗 28眼复杂性视网膜脱离伴 PVR病人,平均 80 d后取出,成功率为 53.3%。近来有学者[10]应用一种新的重硅油HWS 46-3000作为玻璃体腔填充物治疗复杂性视网膜脱离,成功率为 84.6%。Regler等[11]在治疗 61眼复杂性视网膜脱离中使用 Oxane Hd,最后的解剖复位率为 79%,与一般硅油相似,认为重硅油没有显示出比一般硅油的优越性。Wong等[12]研究发现 Densiron-68[全氟己基(正)辛烷与硅油混合物]在眼内填充 10～16周后,取得了很好的临床疗效,没有观察到明显的乳化和眼内炎症反应。

重硅油用于治疗复杂性视网膜脱离(包括 PVR、下方视网膜裂孔、外伤性视网膜脱离、复发性视网膜脱离),不仅通过与视网膜的紧密接触阻止增殖性液体由裂孔进入视网膜下,而且可以通过周边裂孔排出视网膜下液,对视网膜各个方向都有支撑作用,对下方视网膜也具有顶压作用,而不需要采取特殊的体位。但是重硅油也存在和硅油一样的局限性:在眼内与视网膜接触不如气体密切,尤其是与环扎带及外加压的巩膜嵴上不规则的凹陷处。关于重硅油注入术后在人眼内对视网膜的毒性反应暂未见报道。Jery等[13]于兔眼内注入各种重硅油并观察 3个月后亦未发现视网膜组织学上的改变,但类似出现于人眼内的并发症如术后高眼压、眼内炎、白内障都可见到。Pavlidis等[14]报道 23眼重硅油(Densiron 68)注入术后 2眼发生虹膜晶状体阻滞性青光眼,是由于重硅油阻塞瞳孔引起的。当然,对重硅油的长期眼内填充的安全性及有效性的研究还有待于更多数据、更长时间的随访观察。

4 全氟化碳液体

传统的眼内填充剂在治疗巨大视网膜裂孔(GRT)时存在很高的视网膜脱离复发率。1987年Chang等[15]开始用全氟化碳液体(PFCLs)作为比水重的玻璃体替代物治疗 GRT,在巨大裂孔性视网膜脱离的病例中,全氟化碳液体(PFCLs)可用来将严重翻转的巨大裂孔后缘复位,并将视网膜下液充分排出至玻璃体腔,使视网膜趋于平复[16],在全氟化碳液体下进行眼内激光或在光导管直视下经巩膜外冷凝裂孔。在伴有严重 PVR的视网膜脱离的病例中,全氟化碳液体有助于首先将后极部的皱襞打开,有助于视网膜前膜的发现和去除,避免医源性损伤,并可将视网膜下液经过周边的裂孔驱逐到玻璃体腔内。但随后发现由于 PFCLs其对视网膜毒性大,只能作为玻璃体手术中的“液体操作工具”,不能作为术后长期的玻璃体替代物存留于眼内[17],目前仅作为暂时性玻璃体替代物治疗GRT[18]。

5 聚四氢呋喃聚乳酸

李斌等[19]用聚四氢呋喃聚乳酸(共聚物 C4)进行治疗兔视网膜脱离的实验研究,认为同硅油相比,C4型共聚物有以下优点:比水重,对下方、后极部裂孔顶压效果好;无需再次手术取出,避免了再次手术的各种并发症以及对眼球的损伤,减轻了患者的经济负担;手术后患者无需保持头低位,有利于患者的病情恢复。但C4型共聚物也可引起一些并发症,如早期炎性反应、青光眼、白内障、替代物乳化、再发视网膜再脱离等。C4型共聚物同硅油相比,最大的优点是可以降解,无需手术取出,但在一些特殊情况下,如共聚物大部分尚未降解时视网膜再次脱离、继发青光眼、眼压无法控制等,需取出该共聚物。目前,C4型共聚物尚未在临床应用。

6 结 语

无论是硅油、重硅油、惰性气体还是 C4型共聚物,作为玻璃体腔填充物,对复杂性视网膜脱离都有一定的疗效,但也存在不同程度的不足,而且这四类物质均属流体物质,在眼内的可控性差。若能找到毒性小、并发症少、透光性好,能长期眼内放置的固体材料制作填充物,将会有很广阔的应用前景。

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