王 胜 张清桂 苗 树

(广西桂林市人民医院泌尿外科,桂林市 541002)

我院自 2008年 10月引进德国 Wolf新型经皮肾镜及瑞士第四代 EMS碎石清石系统,至今治疗了 179例复杂性肾结石病人,疗效显著,报告如下。高血压、冠心病、糖尿病等基础病者 38例。

1.2 治疗方法 器械采用德国 W olf新型经皮肾镜(20.8F)和输尿管硬镜(8/8.9F)及瑞士EMS第四代碎石清石系统。硬膜外或全身麻醉下,首先取截石位经膀胱镜或输尿管镜进行患侧输尿管逆行插管,末端保持无菌可靠保护固定,转健侧卧位垫高腰部。选择肩胛下角线至腋后线与第 11肋间至 12肋下相交区域为穿刺部位,以彩超在此区域找到合适的穿刺点,根据结石形状、分布、预计取石的难易程度选择穿刺的通道,根据取石需要建立一个或多个通道(第一通道一般选择后组中盏,第二及以上通道选择预计经第一通道肾镜达不到的所谓“平行”的或盏颈较小无法通过肾镜的结石所在盏,与第一通道同时穿刺预置导丝备用)。自输尿管导管注入生理盐水造成“人工肾积水”后,在彩超监视下以通常的方法穿刺及建

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者 179例,男 97例,女 82例,年龄 21～83岁,平均 38.3岁,术前经彩超、KUB+IVP或 CT确诊;单侧结石 162例,双侧结石 17例;单发结石 67例,多发结石 112例。合并重度肾积水 23例,合并感染(脓肾)7例,不同程度肾功能不全 7例。原有肾开放取石手术史者结石复发9例,合并立 24F皮肾通道,成功后置镜观察确认操作鞘在集合体内,即拔除导丝开始寻找结石,并应用瑞士第四代 EMS碎石清石系统处理结石,盏颈较小者及落入输尿管内的碎石换用输尿管镜碎石,需多通道取石时再通过预置导丝建立新的通道取石。术中配合使用 C臂 X线机寻找残石予彻底清理。

2 结 果

179例患者手术过程顺利,一次取石成功 174例,二次取石 5例,二期辅助使用 EWSL治疗排净残石 8例。手术时间 30～180min,平均(89±18)min。术中估计失血量 50～800 mL,平均 150 mL。术中或术后输血 4例,均为红细胞悬液 2U。其中发现腹腔较多积液 2例,予右下腹穿刺置管引流引出液为淡红,2d后引流干净(24h引流量 <5mL)予拔除,均为原有同侧手术史而结石复发的患者。术后发热 1例,体温 38.9℃,对症处理后很快恢复正常;1例术后顽固性血尿,经介入栓塞治疗后愈。无 1例严重感染,无胸膜或腹腔脏器损伤。术后常规 4 d夹闭造瘘管,5 d拔除,平均住院时间 7 d。出院前复查彩超或腹平片,统计结石清除率为 92.7%(166/179),残余结石 13例,予药物排石或辅助ESWL治疗排出。

3 讨 论

复杂性肾结石是指多发性、鹿角形、蹄铁形、孤立肾和大于 2.5cm的肾结石[1],现有的治疗方法有开放手术、ESWL、经皮肾镜取石术(PCNL),其中开放治疗创伤大、并发症多、恢复慢、散在的多发结石难以取净。ESWL虽体表无创但需反复多次治疗,可导致肾纤维化且残石率高。PCNL下气压弹道联合超声碎石清石效果显著且创伤小、恢复快,已成为近年治疗复杂性肾结石的首选方法[2]。

3.1 设备及参数设置 EMS碎石清石系统采用德国 wolf 20.8F新型经皮肾镜,使用的 24F标准皮肾通道介于传统大通道 26～36F和微造瘘 14～16F之间,既避免了肾单位的过多丢失和减少并发症的发生,也保证较大了取石通道,平衡了原来大、小通道PCNL的优缺点;镜腔的扩大提供了理想的超声碎石通道,使EMS碎石清石系统得以应用。该系统目前已发展到第四代,相比前一代,通过改善操作手柄的结构减小了体积,利于操作,且负压吸引通道更通畅,也改进了超声碎石效率(额定能量由 50%增加到 60%;额定占空比由 70%增加到100%)。操作时的设置一般是弹道频率 6～9次/min,能量90%～100%,超声能量 60%,占空比 80% ～ 90%,即能够达到最佳效果。值得注意的是占空比不要达到 100%,否则虽然碎石效果好,但极易损伤超声探杆而缩短使用寿命。

3.2 穿刺定位与通道的选取 彩超可多层面精确定位及动态监视下引导穿刺,是穿刺的理想定位方式,并可检测手术路径的血管,通过选择进针部位和调节进针方向,避开肾脏的大血管和血流较多处操作,达到尽可能减少损伤血管和出血的目的[3]。但由于术中气体进入干扰,无法即时判断碎石清石效果和不利引导追加通道的建立。我们术前根据患者资料判断若需多通道取石,先选定各通道位置,在彩超引导下预先穿刺留置导丝良好固定,术中根据需要扩张使用,避免需再次穿刺时气体干扰超声定位而失败,效果良好。X线能清楚显示残石及平面方位,可指导彻底清石,但定位时只能提供平面图像,判断穿刺深度有一定的盲目性,初学者不易掌握,反复操作会增加组织损伤和患者及操作者 X线照射量,将二者结合则利于多通道的建立和降低残石率。

3.3 操作经验 患者体位宜选择健侧卧位抬高腰部,使患者相对舒服,对患者呼吸、心血管系统及各项生理指标影响较小;腹膜和肠管向腹腔前中部位移,更好地避开穿刺区域以减少损伤机会;侧卧位使各肾盏位于肾盂水平以上,由于重力的作用碎石会集聚肾盂而不会落入盏中,利于清石,且术者易于操作进入前组肾盏,优于俯卧位。肾盂较小而肾盏开口亦小的多发结石,无论肾盏扩张与否单通道都难以顾及他处,均需多通道取石。对于较脆、结构松散的结石以及较小的结石或碎石,单用超声碎石效果十分理想,但要注意超声工作时宜每隔 30 s左右停 1s,否则超声探杆极易因超负荷工作受损。对于较大、较硬结石,超声效率较低,可先用弹道碎石,较小或粉状碎石可自镜与鞘间隙冲出体外或用超声清石,较大碎石(直径小于工作鞘)先用肾镜远距离找到碎石然后将工作鞘向前推进将其罩住再将镜端接近结石,利用形成的湍流可将结石随肾镜退出带出体外,5～6 l/min

的即时灌流速度即可达最佳效果,个别活动度较大的碎石以取石钳取出。对于扩张肾盏内较多、较小的结石或碎片,将工作鞘推至肾盏口使之与鞘直接相通,与周围空间隔离,置入 8F普通尿管以 30mL以上注射器用生理盐水反复加压冲洗,由于工作鞘口径较大,清石速度及效果非常理想。熟练运用以上操作技巧可以明显缩短操作时间,减少超声器械的使用,延长寿命,降低成本。超声联合气压弹道碎石是该系统一种高效的碎石清石模式,用于中等硬度以下的结石效果较佳,碎石清石速度快,但操作时两手柄相连过长稍难适应,本组病例较少使用。最后处理肾盂开口或输尿管上段结石,有利于防止在碎石过程中大量碎石进入输尿管难以彻底清石而造成低位梗阻,增加处理难度,少量较大碎石可以输尿管镜顺行或逆行追踪取出[4]。术后常规留置双J管和肾造瘘管时应注意控制肾造瘘管深度,避免其內端置入输尿管上段,致侧孔堵塞或压迫J管影响引流效果。既往患侧有开放肾取石术史的患者存在腹膜粘连移位的可能,术中术后要注意观察有无腹膜损伤致腹腔积液的情况,及时处理。术后通过夹闭造瘘管难以控制的大出血或反复顽固性血尿往往提示小动脉损伤,保守治疗难以奏效,应尽早进行介入栓塞止血[5]。

目前文献报道肾结石经超声联合气压弹道碎石的结石取净率多在 50%～95%[6],本组为 92.7%,并发症的发生率仅为为 2.2%,表明经皮肾镜结合第四代 EMS碎石清石系统治疗复杂性肾结石是安全高效的,善于总结经验和运用各种操作技巧有利于该术式的快速掌握和进一步完善。

[1] 黄木春,柳建军,扬惠娟,等.B超引导经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石 61例[J].广东医学院学报,2008,26(1):41-43.

[2] DoréB.Complications of percutaneous nephrolithotomy:risk factors and management[J].Ann Urol,2006,40(3):149-160.

[3] 林堤业,周建华,方友强,等.B超在经皮肾镜碎取石术中的临床应用研究[J].国际医药卫生导报,2006,23(12):20-22.

[4] 陈 勇,潘文博,赖广平,等.经皮肾镜取石术治疗肾结石(附 56例报告)[J].广西医学,2006,28(5):681-682.

[5] 汪金荣,何乐业,蒋先镇,等.微创经皮肾镜取石术后大出血的介入治疗[J].中国内镜杂志,2008,14(1):22-26.

[6] 付 明,熊文清,谈昌宾.超声联合气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石(附 78例报道)[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(11):844-847.