梁红锁 黄 克 李 林 孙达准 韦程寿 唐 俊

(广西医科大学第三附属医院,南宁市第二人民医院骨一科,南宁市 530031)

胫骨骨折约占全身四肢骨折的 24%,在临床中较为多见。随着交通运输业及建筑业等不断发展,高能量损伤所导致的胫骨骨折比例在临床中逐渐上升。由于胫骨尤其是其中下段特殊的解剖结构,传统的钢板内固定易引起骨折延迟愈合及不愈合,近年来在临床应用中逐渐减少。本科于 2007年 2月至 2008年 5月,应用旋入式自锁髓内钉治疗胫骨骨折 27例,初步取得了良好的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者 27例,男 19例,女 8例。年龄 19～56岁,平均 37.2岁。其中交通伤 16例,坠落伤 7例,重物砸伤4例。胫骨骨折根据 AO分型:A1型 10例,A 2型 8例,A 3型 5例,B2型 4例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 开放性骨折急诊行清创及骨折复位内固定术,闭合性骨折于伤后 24 h或 3～5 d肢体肿胀消退后完成手术。采用全身麻醉或椎管内麻醉。取仰卧位,患侧膝关节屈曲约 90°,自髌骨下极至胫骨结节行一长约 4 cm之纵行直切口,依次切开皮肤、皮下组织,切开髌韧带并将其向两侧牵开。于胫骨结节上方、胫骨平台下约 1 cm处以骨锥开孔至髓腔。胫骨断端试行手法复位并予以维持,以胫骨嵴平整作为复位的标准。对于闭合复位困难者,骨折断端前外侧行有限切开,直视下复位,待位置满意后维持其断端对位、对线。自 8mm直径髓腔锉逐次扩大髓腔,直至比所选髓内钉直径粗 1mm为止。置入髓内钉导向器,髓内钉套入导向器并旋入胫骨髓腔,留置其尾端适当长度,并沿槽口击入锁钉。

1.2.2 术后处理 术后常规应用抗生素预防感染5～7 d。术后 3～5 d待患肢疼痛缓解后可指导其进行主被动功能锻炼,重点进行患侧膝、踝关节的屈伸锻炼。术后 1周可行患肢CPM被动屈伸锻炼,再至床边行膝关节主动屈伸训练;术后 4周可扶拐患肢不负重下地活动;术后 8周根据 X线片骨折愈合的程度,使患肢部分负重直至完全负重。

1.3 疗效评分 远期疗效按 Johner-W rushs评定标准,分为优、良、可、差。优:膝、踝关节活动正常,步态正常且无疼痛,胫骨无内、外翻畸形,前后成角及旋转小于 5°,短缩小于 5mm,无感染、神经血管伤等并发症;良:膝关节活动超过正常 80%,踝关节活动超过正常 75%,步态正常,偶有疼痛,胫骨内、外翻2°～ 5°,前后成角及旋转成角 6°～ 10°,短缩 6～ 10mm,可有轻微神经血管伤等并发症;可:膝关节活动超过正常 75%,踝关节活动超过正常 50%,跛行步态不明显,中度疼痛,胫骨内、外翻 6°～10°,前后成角及旋转成角 11°～ 20°,短缩 11～ 20mm,伴中度神经血管伤等并发症。差:骨折愈合延迟或骨不连,膝关节活动小于正常 75%,踝关节活动小于正常 50%,跛行步态明显,重度疼痛,胫骨内、外翻大于 10°,前后成角及旋转成角大于 20°,短缩超过 20 mm,有感染及重度神经血管伤等并发症。

2 结 果

27例患者全部得到随访,随访时间 8～15个月,平均 10个月。所有患者骨折均正常愈合,无感染、髓内钉断裂或骨折不愈合等并发症发生。远期疗效评价按Johner-W rushs评定标准,优 19例,良 5例,可 3例。

3 讨 论

旋入式自锁髓内钉由主钉和锁钉两部分组成。主钉借助螺纹旋入髓腔,通过远近端的螺纹距差而起到骨折断端间的加压作用。锁钉沿主钉槽进入骨髓腔,待其完全置入后,锁钉远端沿斜槽向外穿出分叉,刺入远端骨质,同时其近端翼刃嵌入胫骨骨质。由于锁钉远近端均紧密与骨髓腔嵌入、接触,进而起到了骨折远近端同时交锁的功能。因此旋入钉属于髓内填充式固定,其利用主钉远近端的螺纹及锁钉与骨折远近段髓腔内骨质的紧密接触,起到防止骨折断端间分离及旋转移位的目的[1]。

交锁髓内钉因具有创伤小、固定可靠及利于肢体进行早期进行功能锻炼等优点,近年来广泛应用于临床[2]。旋入式自锁髓内钉治疗胫骨骨折,与交锁髓内钉相比,则具有以下优点:①手术操作简单,耗时少:旋入式自锁髓内钉通过锁钉的击入即可完成髓内钉的锁定;传统的交锁髓内钉大多数情况下通过骨折远近断端的4枚锁钉方可完成交锁,术中必须通过C型臂X线方可确定是否准确置入,手术操作时间大为延长,且术中透视还增加了医师和患者的辐射损伤[3]。②手术创伤小:旋入式自锁髓内钉主钉及锁钉的置入均通过髌骨下极处切口来完成,而交锁髓内钉则还另需于小腿上下段行四处切口,由此而可能导致大隐静脉损伤及交锁定位钉置入时的胫前肌腱等损伤。③旋入式自锁髓内钉为静力与动力相结合的固定,无应力遮挡,骨折愈合肯定,符合现代生物学内固定理论[4]。

需要指出的是,旋入式自锁髓内钉治疗胫骨骨折为其通过胫骨远近端骨髓腔内的嵌入来防止骨折断端间旋转和分离,故对于严重的胫骨多段粉碎性骨折、胫骨上下段骨折,该锁钉防止骨折断端旋转、分离及短缩移位等作用有限,故不宜使用。

[1] 薛阳静,陆 兴,梁 盾.旋入式自锁髓内钉在胫骨干骨折中应用的临床观察[J].中国骨伤,2009,22(7):521-522.

[2] 黄家基.交锁髓内钉和经皮钢板固定治疗胫骨远端骨折的对照研究[J].广西医学,2008,30(9):1355-1357.

[3] 陆文忠.交锁髓内钉配合下肢关节器治疗股骨干骨折[J].微创医学,2009,4(4):380-381.

[4] 姜利军,邵荣华.旋入式自锁髓内钉在胫骨骨折中的应用[J].实用骨科杂志,2009,15(11):866-868.