李孝生 陈家玉 林云东 朱贤立 赵洪洋

老年急性颅脑损伤患者有着特殊的临床特点,病情重、并发症多、变化快、病死率高、疗效差，是当今颅脑损伤治疗的难点。本文回顾性分析我院自2005年7月～2009年8月收治的年龄＞60岁的67例颅脑损伤患者的临床资料,现分析讨论如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 老年组67例中男41例,女26例,年龄60～87岁,平均71岁。年轻组376例中男261例,女111例,年龄3～59岁,平均39岁。

1.2 损伤类型(见表1)

1.3 临床表现(见表2)

1.4 治疗方法

1.4.1 一般性治疗 保持呼吸道通畅(必要时气管插管、气囊或呼吸机协助呼吸)，吸氧。使用降颅高压药物，积极处理各种合并症，加强各种监护及相应处理。亚低温脑保护。

1.4.2 手术治疗 本组颅脑手术采用开颅颅内血肿清除术及去骨瓣减压术，必要时辅以气管切开术、胸腔闭式引流术、骨折固定术、剖腹探查术、腰大池脑脊液置换术。

1.5 统计学方法 采用x2检验。

2 结果

2.1 伤后并发症 年老组与年轻组并发症的比较见图1。结果显示，老年组发生并发症22例(32.3%),其中发生1种并发症13例,发生2种并发症6例,发生≥3种并发症3例;其中心血管系统并发症3例,肺部感染8例,肾功能衰竭3例,尿路感染1例,消化道出血7例。年轻组发生并发症78例(21.2%),其中发生1种并发症46例,发生2种并发症23例,发生≥3种并发症9例;其中心血管系统并发症9例,肺部感染19例,肾功能衰竭7例,尿路感染16例,消化道出血27例。二者总并发症发生率比较差异有显著意义(P＜0.05)。

2.2 预后 治疗6个月以后按GOS预后评分老年组与年轻组预后结果比较,年轻组比年老组的恢复良好和中残的比率有显著差异(P＜0.05)，年老组的死亡率明显高于年轻组(P＜0.05)，结果见表3。

表1 两组患者损伤类型[n(%)]

表2 两组患者临床表现[n(%)]

表3 GOS预后评分比较[n(%)]

3 讨论

图1

文献报道发病率占颅脑损伤的8%～15%[1]，死亡率均为52%[2]，随着人口老龄化趋势的出现和寿命的延长，老年人发生颅脑损伤有增多的趋势，本组资料显示老年组的死亡率达46.2%。老年人各个系统的机能有所下降，给后续的治疗带来许多挑战。掌握老年重型颅脑损伤特点,做到准确及早诊断、及早治疗,对降低病死率有重要的意义。

3.1 老年颅脑的生理特点 有学者通过尸颅颅缝的光镜和扫描电镜观察，发现胶原纤维是构成颅缝的主要承力结构，它按一定方向分布，使骨间结合更牢固，对抗骨间过度靠拢，对外力有缓冲作用而减轻脑损伤。而老年人骨缝在30岁以后逐渐骨化且颅骨有硬化改变、弹性差，故在相同外伤作用力下脑损伤多较严重。其次，老年人脑组织有不同程度的退化和萎缩，约有20%，颅脑空间相对较大，蛛网膜下腔脑脊液含量多，当外伤作用时易造成大块脑组织在相对增宽的蛛网膜下腔中相对移动，易造成脑干扭屈或相对移动而较青年人伤情重、昏迷时间长[3]。

3.2 迟发性颅内血肿多见 这与老年人脑血管脆性较强,遭受暴力打击后容易致伤有关,损伤出血后难以自行停止,早期临床表现可较轻微,待血肿增大到一定程度后则短时间内病情突然恶化致脑疝形成。本组有部分患者早期临床表现轻微,病情恶化昏迷后才送院救治,严重延误抢救时机,导致严重后果。故老年颅脑损伤患者即使临床症状轻微亦应提高警惕,必要时可行动态头颅CT扫描,在继发性脑损害前及早处理可获得较好疗效。

3.3 死亡率高 老年人脑组织萎缩,蛛网膜下腔扩大,脑血管硬化致血管脆性增加,外力作用后脑组织在颅脑内移动度大,易使桥静脉,皮层血管和脑底血管发生损伤出血,致蛛网膜下腔出血,硬膜下血肿和脑挫裂伤,其中慢性硬膜下血肿多见,老年急性硬膜下血肿有很高的死亡率。老年人颅脑损伤的病死率远较青壮年和儿童为高[4],是因为老年人颅脑损伤具有叠加性损害的特征,即本身损伤,再加上伤前疾病和伤后并发症的影响,而使病情加重,导致预后不良。

3.4 症状容易被掩盖 老年人颅脑损伤以减速伤多见,老年人的脑实质已减少20%,故蛛网膜下腔扩大,脑脊液含量增加,当原发损伤较轻时,由于增宽的蛛网膜下腔代偿,临床出现症状较晚,早期意识障碍可以不明显,头痛、恶心、呕吐急性颅内高压症状亦相对较少,血压升高、心率呼吸缓慢等脑疝早期症状也常不典型,易掩盖伤情,延缓诊治,突然病情恶化常措手不及[5]。

3.5 合并症多 老年颅脑损伤时常已经患有各种合并症，受伤时合并伤较多见，伤后各种并发症也多见。多数学者认为年龄及合并症是引起伤后并发症的重要原因之一，颅脑损伤损害了自身调节机制而导致全身多脏器疾病的发生而引起并发症，严重颅脑损伤可直接或间接引起其他相应的严重并发症，其中以肺部感染最为常见[6]，伤后并发症往往是患者死亡主要原因之一，且多种并发症尤其有多脏器功能衰竭(MSOF)时死亡率更高[7]。这是因为老年人颅脑损伤具有叠加性损害的特征,即本身的创伤,再加上伤前疾病和伤后并发症的影响,而使病情加重,导致预后不良。

3.6 老年人颅脑损伤处理 ①积极慎重的手术治疗:因老年人器官老化,耐受手术的能力差,颅脑损伤后手术治疗应十分谨重,有明确颅内压增高及占位效应,既往无高血压、冠心病等疾病,且年龄＜80岁者可行开颅手术治疗;对于年龄＞80岁,有重要器官合并症及双侧瞳孔散大者,应行保守治疗为妥。②对于原发病及合并症应做到早期预防性用药,严格记录24h液体出入量,定期复查电解质、血糖、肝功能、肾功能,慎防高渗性昏迷、酮症酸中毒昏迷及低血容量性休克的发生。③营养支持治疗:有报道指出营养不良衰竭是老年重型颅脑损伤术后较常见的死因[8],早期鼻饲流质,注意补充营养支持治疗,利于增强身体抵抗力及康复能力,减少消耗衰竭,亦很大程度影响患者预后。④慎重用药:老年重型颅脑损伤患者对药物的敏感性差,耐受性低,治疗矛盾多,老年人因其特有的生理特点,颅脑损伤后易出现并发症;合并内科疾病时治疗矛盾多,死亡率高,因此了解老年人颅脑损伤的特点及病理发展过程,对及时诊断和预防并发症,降低死亡率非常重要。

总之，老年人颅脑损伤手术应非常小心,止血要彻底,注意水电解质平衡,合理应用抗生素,加强肺部护理,加强监护,及时发现处理各种并发症;同时也应加强内科治疗,其中包括预防和治疗心脑血管疾病,保持血压处于正常水平,防止继发性脑缺血、缺氧,预防应激性溃疡、消化道出血、肾功能衰竭和呼吸衰竭,及时诊断和预防并发症,对降低死亡率非常重要。

[1]江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海:第二军大学出版社,1999:318.

[2]Yokota H.Cerebral endothelial damage after severe head injury[J].J Nippon Med Sch,2007,74(5):332-327.

[3]周克城,陈平,许锦成,等.老年颅脑损伤234例临床特点及诊治探讨[J].国际医药卫生导报,2003,(14):18-20.

[4]刘明铎.实用颅脑挫伤学[M].北京:人民军医出版社,1992:296.

[5]李尧,陈春武,邱永明,等.老年颅脑损伤215例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(1):114-115.

[6]赵洪洋,李美华.颅脑损伤死亡原因探讨[J].中华创伤杂志,1998,14(3):180.

[7]Flanagan S R,Hibbard M R,Riordan B,et al.Traumatic brain injury in the elderly:diagnostic and treatment challenges[J].Clin Geriatr Med,2006,22(2):449-468.

[8]Marquez-de-la-Plata C D,Hart T,Hammond F M,et al.Impact of age on long-term recovery from traumatic brain injury[J].Arch Phys Med Rehabil,2008,89(5):896-903.