266071 济南军区青岛第一疗养院第一疗养区 王丽

护理文书质控是护理管理的一个重要方面，近年来由于护理人员流动率大，低年资护士越来越多，护理文书书写过程中经常出现错误，成为护士长管理中的难点。护理文书质控是一个全员参与的过程，单靠护士长的检查是不够的。我科自2007年3月以来实施护理文书能级管理制度，建立逐级负责、逐级控制的护理文书质量控制路径，即护士长—护理小组长—护士控制路径，实施全程质量管理措施，通过护士长、小组长、护士层层把关，运用责任到人、公开透明、奖惩分明等管理手段，激发了护士的责任荣誉感，调动了全体护士的积极性，优化了科室护理文书质量管理过程，现介绍方法如下。

1 方法

1.1 一级控制 护士作为文书书写的第一责任人，要熟练掌握、严格执行文书规范及格式，写你所做的，做你所写的。护士首先要把好书写关，再回头检查核实，养成良好严谨的工作作风。

1.2 二级控制 我科护理组共17人，分为2个护理小组，小组长在熟练掌握护理文书质控标准的基础上，对本组护士的文书进行检查，对存在的问题及时纠正，对普遍、频繁出现的问题进行记录总结，并提出整改建议报告护士长，作为今后检查中的重点问题。

1.3 三级控制 护士长每天对护理文书进行抽查，重点为当天记录新入及出院、病情变化、特殊治疗和检查的文书，每周五对全科文书进行检查，每一疗养期结束后对出院病历进行逐份彻查并签字。对检查中存在的问题及小组长反馈的问题进行分类汇总，分析原因，制定有针对性的整改措施，利用早交班、护理查房、护理班务会进行讨论、交流传阅优秀文书。

2 效果评价

通过三级质控的认真实施，环环相扣，及时纠错，形成强有力的自控与互控网络，每月护理文书的合格率均达到98%以上。

3 讨论

3.1 以人为本，发挥各级护理人员管理职能 由于在质控过程中强调了护士的自查、自评和护士长的审查，减少了护理文书带着问题归档的现象。

3.2 增强护士责任心，有效提高护理人员学习积极性责任意识是防范护理缺陷的第一道防线，只有每一名护士一次就把事情做对，才可以有效提高护理质量[1]。护士长对存在的问题记录在册，与年终护士综合考评挂钩。

3.3 有效提高疗养员服务满意度 护士长注重了护理文书记录中的真实性、准确性和健康教育的落实[2]，护理人员必须经常深入房间，了解疗养员需求和病情，从而建立良好的护患关系，提高疗养员对护理服务的满意度。

3.4 提高护理文书书写质量 由于建立健全了科室护理文书三级管理网络，每名护理人员均把自己置于管理者的角度，能够及时发现问题、解决问题，把问题消除于萌芽状态，确保了护理文书的质量。

[1]武文萃，张桂梅，张彩莲，等.开展护理文书质量控制责任制的探讨[J].家庭护士，2007，5(8)：85.

[2]李春秀.护士长在护理记录中的管理技巧[J].当代护士，2006，10：95.