黄晨燕 何丽娟

造影剂增强扫描是目前CT检查、诊断中的重要技术手段之一，我院常用的药物是非离子造影剂碘海醇。为了更准确地控制造影剂的总量、流速，在CT增强造影中准确获得被增强脏器的多期扫描图像，故自1999年始我院以高压注射器代替护士手工推注造影剂。因患者静脉条件及推注造影剂速度的不同，时有碘海醇外渗。一般在渗漏局部用50%硫酸镁湿敷治疗，均能取得显著效果。但在临床中发现1例大剂量碘海醇渗漏的病例出现严重的局部反应，经积极护理，取得良好的治疗效果。现报告如下。

1 病例介绍

患某，女性，53岁。诊断为右乳腺癌术后，患者于1年前行右乳癌根治术，病理示为浸润性导管腺癌伴癌组织淋巴结转移。在我院曾行AC化疗方案4周期和局部放射治疗，效果不显著，已继行GP姑息化疗方案3周期，本次入院拟行第4周期的姑息化疗方案，因患者外周静脉条件差，均选择颈部深静脉置管后静脉化疗。患者入院后行颈、胸和上腹部CT平扫+增强检查示右肺转移，心包积液，颌下、双颈部和纵隔多发性淋巴结肿大。增强造影检查过程中，患者自觉高压注射器推注造影剂约5～10s后就自觉腕部穿刺点出现进行性加剧的肿胀感，但无疼痛感，故未告知医务人员，坚持至造影剂推注完毕。所用造影剂为非离子型造影剂碘海醇，浓度为350mg/L，按1.5mL/kg体重剂量注射，总量为90mL，注射速度为3mL/s，故估计碘海醇渗漏量为60～75mL；CT机为美国GE公司生产的Light Speed 16排螺旋CT；高压注射器型号为苏州JL-100F医用CT增强注射泵；碘海醇为扬子江药业公司生产。

2 护理方法

局部穿刺静脉为左腕部桡静脉，碘海醇渗漏后出现全左手掌部和腕关节上8cm的左前臂的肿胀，肿胀最明显处的高度为6cm，但无明显痛觉，当日即予常规护理：50%硫酸镁局部常温湿敷，左前臂抬高制动。第2日局部出现肿胀加剧，散在小水泡数10个，其最大直径不超0.5cm，伴轻度疼痛，指尖发白，继予前日方法护理。第3日出现肘部以下的全前臂肿胀和疼痛明显，全前臂遍布大小不等的水泡，直径最大超过5cm，即请烧伤科会诊后，按浅度烧伤创面护理：水泡穿刺抽液，其液体为淡黄色或血性；德莫林外喷渗漏肿胀创面后覆盖单层消毒油纱布；外层覆盖单层消毒碘伏纱布，据局部创面情况换药每日1或隔日1次。同时遵予口服莫西沙星0.4g每日1次，连续6d，以预防性抗感染。按浅度烧伤创面处理，第2日患者自觉局部肿胀疼痛感明显缓解，无新水泡出现，并当日遵行GP姑息化疗方案第四周期，并顺利完成。按烧伤创面护理，第8日患者左前臂肿胀已基本消退，水泡创面已开始结痂，左前臂活动无功能障碍；第15日患者左前臂肿胀已完全消退，水泡创面痂皮脱落愈合。本病例总病程为17d。

3 讨论

碘海醇为非离子型造影剂，可用于血管内、珠网膜下、体腔内等的造影检查，在临床上以血管内的造影检查最为常见。碘海醇具有浓度大、渗透压高、吸收慢的特点。渗漏后由于造影剂的高渗性，水分从细胞内排出，血管内皮细胞发生渗透性皱缩[1]，可致局部疼痛，但在相同渗透压时，非离子型造影剂的化学毒性是小于离子型的[2]；因其兼具有吸收慢的特点，故局部组织的持续性高渗透压的肿胀易致骨筋膜室综合症和肢体远端和局部的缺血性坏死。

预防是防止药物渗漏的关键。在此病例中，患者有长期的放疗、化疗病史，故患者血管脆性增加、血管变细，再加上本身血管条件差，故造影时使用注射器推注时，压力大，故易出现血管破裂致药物渗漏；患者虽有反复行CT检查的临床经历，却忽视了有可能出现药物渗漏的主观认识及自我处理，也是导致药液外渗的原因之一，有认为在不影响诊断的情况下，药物推注速度保持在1.5mL/s，用药量一般不超80～85mL，在用药同时给予适当压力按压穿刺处，免针头脱出，造成药液外渗[3]。本病例中选择的是易活动的腕关节处桡静脉，也是导致造影剂外渗的原因之一，若外周静脉条件实在差，在无禁忌症的情况下也可选择颈静脉或下肢静脉[4]。针对特殊患者应作好心理护理和相关造影扫描知识的宣教，告知患者在注射器推注药物的过程中若出现局部静脉穿刺处的胀、痛感，应及时用约定手势或对讲设备告知工作人员；使其认识到一旦出现药物渗漏，应保持良好积极心态，相信工作人员的积极专业处理，能有理想的效果，一般不会留有后遗症。

渗漏后个性化的积极处理有文献报道[5]，在碘海醇渗漏后局部采用30%～50%的硫酸镁湿敷，均能取得良好的治疗效果。但本病例至少有60mL碘海醇渗漏，局部肿胀明显；有颈部、颌下、纵隔淋巴结肿大，心包积液、胸腔积液，故很大程度地影响了左上肢的静脉回流和外渗药物的吸收；化疗期间很可能出现骨髓抑制的副反应，导致局部渗漏创面的感染；右乳腺癌根治术后仅1年，故左侧肢体的功能代偿尤显重要，若处理不当，不但会影响患者的生活质量，更有可能导致医疗纠纷。在处理上除了用经典的有肯定疗效的50%的硫酸镁湿敷，患肢抬高制动外，更是每班次每2小时观察1次，并严格床边交接班，监测血象、体温变化，严防肢体缺血性坏死和局部创面的感染。在病情进展时观察其创面类似于浅度烧伤创面，故在汇报医生时建议可否请烧伤科会诊，会诊后局部使用的德莫林喷洒型粉剂又名皮肤创面无机诱导活性敷料，其作用机理是应用具有人体上皮细胞再生诱导作用的无机元素为生物活性成分，主动诱导上皮细胞的增生，促进伤口快速愈合；无机元素还可有效地中和创面的酸性渗出物，保持创面不受感染，减少皮肤愈合后瘢痕的形成。德莫林为烧伤科常用药物，但其在压疮创面中的疗效也确定[6]，但尚未有在碘海醇渗漏后护理中的相关报道，仅初步认为其在本病例的护理中起了不可忽视的积极作用，进一步的确证，尚待积累更多的临床病例。

[1]夏四元，崔智娟，郑良成，等.造影剂的副反应及护理对策[J].解放军护理杂志，2002，19（1）：14.

[2]王毅翔，何国祥，吴晶涛，等.X线造影剂对人血管平滑肌的损伤及对其增值的影响[J]. 中华放射学杂志，1998，32（7）：481.

[3]韩丽群，卿时汉，彭光明.CT造影剂的应用[J].中国医学影像技术，2001，15（6）：595.

[4]张红.数控注射器在CT增强时的护理操作体会[J].实用护理杂志，2002，16（12）：33 ～ 34.

[5]赵文汇.造影剂外渗应用硫酸镁21例观察[J].中外医学放射技术，1995，9（1）：206.

[6]夏莹.德莫林在Ⅲ、Ⅳ期压疮护理中的应用[J].现代护理，2007，13（32）：3122.