陈雪林 王根民

1 河北省井陉县医院（井陉 050300）

2 河北省井陉县中医院（井陉 050300）

王清任《医林改错》气虚血瘀理论刍议

陈雪林1王根民2

王清任的《医林改错》认为气和血是人体重要物质，主张气通血活，认为气血以流畅平衡为贵。创“气虚血瘀”论，重补气消瘀，依患者体质特点，辨证重各科脏腑特点的经验。

气虚血瘀 补气消瘀

1 河北省井陉县医院（井陉 050300）

2 河北省井陉县中医院（井陉 050300）

王清任著有《医林改错》两卷，认为气和血是人体重要物质，主张气通血活，创立了以补阳还五汤、血府逐瘀汤、通窍活血汤、身痛逐瘀汤为主的方剂。认为气血以流畅平衡为贵。气血失和，百病乃生。创“补气消瘀”大法，见解独到，用法灵活，值得我们学习和借鉴。本文仅就王清任重视气血理论，重补气消瘀，依患者体质特点，辨证重各科脏腑特点的经验，略论如下。

1 创“气虚血瘀”论，重用黄芪，大补元气，治病求本

王清任根据自己的实践认为“气”和“血”是人体的重要物质，“无论外感、内伤……所伤者无非气血”。所以“治病之要诀，在明白气血”。对于气，他提出：“元气即火，火即元气。此火乃人生命之源”，“元气藏于气管之内，分布周身，左右各得其半。人行坐动转，全仗元气。若元气足，则有力；元气衰，则无力；元气绝，则死矣”，“气有虚实，实者邪气实，虚者正气虚”。即正气为病唯有虚候，无实证可言。有余之实证是邪气所伤，故诊病治病应从人身正气虚考虑。对于血，他提出“血有亏瘀，血亏必有亏血之因”，并明确提出气虚血瘀学说：“元气即虚，必不能达于血管。血管无气，必停流而瘀。”即气虚不能推动血液运行，血液运行无力而成瘀。此外，邪与血结亦是血瘀的重要原因。即“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”，“温毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝…血凝阻塞血之道路”。他还指出“若血瘀，有血瘀之症可查，后有五十种血瘀症，相互参考”。王氏在《医林改错》中将瘀血作为重要的致病因素，揭示了气虚发病的机理，强调治疗在补气的基础上适当配合活血祛瘀。在《医林改错》中立方三十三首，其中补气消瘀类方用黄芪的就有十二首，如补阳还五汤、黄芪防风汤、黄芪甘草汤、黄芪桃红汤、黄芪赤风汤、开骨散等。王氏抓住气虚为本，发展了中医气血理论。

2 蕴气血辨证思想，重气血关系，立“补气消瘀”大法

王清任非常注重气血理论和瘀血证治。他认为，“元气既虚，必不达于血管；血管无气，必停留而为瘀，此乃气虚血瘀也”。其指出了瘀血致病原因无非是气血失调，从而奠定了其气血辨证的理论基础。王清任在治疗实践中创立消瘀疗法与补气疗法相结合的重要理论指导。在辨证论治中王清任认为：“凡遇是症，必细心研究，审气血之荣桔，辨经络之遥滞”，而“经络所

藏者，无非气血，所以，治病之要诀，在明白气血。要达到治疗目的，必须使周身气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。在诊治方面，他首先辨明病位，即知其瘀在何处，而后分辨论治。对不同病位上产生的血瘀之证，使用不同的方剂，选择不同的药物。其立方的指导思想虽不离逐瘀补气，但又变化多端。王清任根据瘀血不去，新血不生的原理，采用祛瘀生新的治法。其组方原则有二：一是补气活血法，二是逐瘀活血法。以理气逐瘀与益气化瘀为治瘀之本。又主张补气祛瘀二者必须兼顾，王清任在补气祛瘀中还注意依据病情的轻重缓急，对补气活血灵活变动：血瘀重于气虚，则重用活血，佐以补气；气虚甚于血瘀，则重用补气，佐以活血。而在补气中注意理气，在活血时又注意养血。他在四十多年的临床实践中共总结出六十多种气虚证，五十多种血瘀证。对气虚血瘀等证治提出了补气活血和逐瘀活血两个治疗原则，创造性地提出“气虚血瘀论”，立“补气消瘀”大法。对气血理论与瘀血证治的发展有独特贡献。

3 依临床患者体质特点，辨证重各科脏腑特点

3.1 注重产妇虚弱体质，培元以摄血，补气而助产 产后抽风和难产不下皆妇科常见病。在此阶段，产妇体质虚弱，元气不足或亏耗，极易造成难产和产后诸证。王氏注重产妇体质特点，重用黄芪，大补元气，诸证效如神。如对产后抽风、两目上吊、口角漉涎、项背反张、昏沉不省人事等危症，弃诸药方不用，另立黄芪桃红汤。方中重用黄芪八两，补气以固血，兼生新血。配少量桃红活血化瘀，瘀去即可生新，组方独具匠心。盖妇人产时血既大下，则气亦随之而耗，血失过多，必须培补元气以摄血，方能保住生机，故王氏重用黄芪，其意在“气可速补，血不可以速生 ，故大补元气”。气足以摄血，气旺而生血，气血充足而病解。在治疗妇人难产的开骨散中重用黄芪，也是王氏的大胆独创。王氏认为，难产的主要病机是气血虚弱。如《胎产心法》说：“素常虚弱，用力太早及胎欲出已无力。令儿停住，产妇干涩，产亦艰难。”，王氏在运用开骨散时，重用黄芪四两，大补元气，使气足血活，则胎儿可下。该方治疗胎死腹中，疗效亦显著。

3.2 内科老年患者气虚为本，瘀血阻滞，应以益气活血疗顽疾在内科临床，尤其对于老年患者，王氏创制补气消瘀方，很受历代医家所推崇。如补阳还五汤，方中重用黄芪四两，大补元气，使气旺血自行，祛瘀不伤正；用少许当归尾以和血活血为辅，使活血祛瘀不伤正；用川芎、赤芍、桃仁、红花以活血祛瘀，地龙通经活络，共同达到补气活血，逐瘀通络的作用，常用于治疗半身不遂、口眼歪斜、言语塞涩、口角流诞、小便频数、遣尿不禁等症。王氏认为引起瘫痪的原因，是由于人体正气衰弱，经络亏虚，气血向一边归并。血亦困之而瘀，故引起半身不遂等症。根据这一原理，王氏把补气药和活血化痰药结合起来创立了补阳还五汤。治疗下肢软弱元力，不能随意运动，甚至肌肉萎缩，呈弛缓性瘫痪，立黄芪赤风汤。王氏指出：“治瘫痪，多用一分，服后以腿自动为准。不可再多。如治诸疮诸病，或因病虚弱，瞻之皆效。”此方治诸病皆效者，能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活。方中用黄芪二两，益气健脑，赤芍活血通脉，防风祛风。对治疗腿瘸症开创了益气活血新疗法，近年来多有报道采用活血化瘀治疗癫痫，均取得一定疗效。特别对脑外伤所致者，效果更好。

3.3 儿科重孕母和病后体质，重益气健脾，创疳证瘀血说 创小儿疳证瘀血说，疳证病在中州，脾胃虚损，气血生化乏源，以致气虚血少，久之则会因“虚”致瘀，或虚火烧炼，热灼血瘀等。王清任对疳证治疗中“用大寒以清积热”的做法，大持异议。认为食伤脾胃或食积之虚热，均不宜用大寒之品。治疗上，“通血管”用通窍活血汤；“去午后潮热”用血府逐瘀汤；“消化积块”用膈下逐瘀汤”，“三方轮服，未有不愈者”。可见当时的疗效是可观的。对痘疹重“化瘀”和“补虚”，须“辨明瘟毒轻重，血之通滞，气之虚实”。在麻疹的治疗方面，王氏开辟了在解毒的基础上，又兼以活血逐瘀以及补气的新路子，创制了很多新方。如通经逐瘀汤、会厌逐瘀汤、止泻调中汤、保元化滞汤、助阳止痒汤、卫和荣汤及可保立苏汤等。《医林改错·论抽风不是风》篇中指出，“此症多半由伤寒、瘟病、或痘疹、吐泄等症，病久而抽”，病因是“气虚”。治疗上创立了大补元气，温养脾胃的可保立苏汤，方中不用活血化瘀之品，可见本症纯虚无疑，幽幽之别，昭昭之心，辨证用药，由此可见一斑。小儿半身不遂，是王清任先生首先提出的。认为“是气不达于四肢”，故用补阳还五汤治疗。

总之，王氏气虚血瘀理论注重治病求本，必重气血。因此，临床治疗中应抓住气血这个关键环节。调气血以平为期，纠正其虚实偏差，使之趋于平衡，无盛不衰，充养脏腑，使正复邪去，以达到阴平阳秘。调气血一般用药平和，选药性平稳，但如肿瘤之证不用峻猛、药力过强之品，日久徒伤正气，于病无功，临证权衡脏腑体质特点。气血以“通”为平，调气血要顺其性，时时注意疏通，防其留“瘀”。的另一特点在于使用了敛肺止咳的罂粟壳。古代医家认为，外感

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