关新军 王娅玲

吴古年，名芹，字瘦生，号古年，生卒年不详，约生活在嘉庆至同治年间，本姓姚，归安（今浙江湖州）人。吴氏初学儒，为诸生，后攻医学，久之精其术，名噪远近，为清咸丰、同治间名医，与张千里、逸并列为“浙西三大家”。《吴古年医案》原名《吴古年太夫子医案》，系其门人凌晓五所辑，所载医案辨析精当，用药中契，清新而雅，缕述是信，乃近代医案中的上乘之作。其手抄本医案一百余则由陆拯等点校整理后，辑入《近代中医珍本集·医案分册》流传于世[1]。

吴古年无学术著作传世，据载著有《本草分队发明》二卷，惜未见刊行，所以仅能从其100余则医案中，管窥其学术思想和临证特色。吴氏临证医案涉及内、妇、儿科、五官诸科，而以内科病症为主。其案语清新而雅，文笔流畅，不愧由儒而医者。论病辨析精当，论治用药中契，洵为一代名家。

吴氏临证悉有所本，案语引述《内经》、《伤寒》、《金匮》者屡屡，可见其学术渊源。论病详述脏腑病机，辨析入微；论治丝丝入扣，泛应曲当；处方用药妥善熨帖，纤毫靡遗。吴氏治疗内伤杂病崇尚《内经》、《伤寒》、《金匮》以阐述病理，取法丹溪、景岳等前贤以寻求治法。治疗外感热病，理法方药宗叶天士、吴鞠通。他在大量的临证实践中，积累了丰富的经验。如论治暑温挟湿、暑湿及湿温，强调用药最宜仔细，热重者宜用苦泄，但过用苦寒则热易化燥；湿重者宜用芳化，但过于香燥须防化热入营。临证之际，最难恰好。寓意良深，若非博涉温病实践，洞彻湿热原委，焉能发此高论。

１ 治疗温病的经验特色

吴氏对外感热病的临床辨证与治疗具有丰富的实践经验，理论上师法叶派，又有创获，堪称温病学派的中坚。与之同时代的王孟英，在其著作中也数次提及，多有称誉。

1.1 辨证精细，遵六经与卫气营血、三焦辨证相结合原则 在温热时病的辨证中，吴氏既宗仲景用六经辨证，又法叶派之卫气营血、三焦辨证，三者有机结合以辨识病证，使温病的表里、寒热、虚实、浅深、顺逆等病机病势清楚明晰，为施治提供了准确可靠的病理依据。如治湿温案之“身热憎寒，脘闷泄泻，一时并作”，断为“时序湿温”所致，析其病机系“由太阴而扰及阳明”，且见“耳渐钝，脉郁数”，须“防发斑疹，致变神昏”，因病势深入，有化热入营、热陷心包之虑。故施治当“以清透为急”，即轻清宣透，清热祛湿。即叶氏谓“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相抟，势必孤矣”，使湿与热分离，则病势得以顿挫。用药轻清灵动，所谓“轻可去实”也。方中黑山栀、大豆黄卷、绵茵陈、飞滑石、通草、淡竹茹、赤苓等轻苦微辛、淡渗利湿，用治湿邪蕴郁中焦，可谓恰合病机。羚羊角、连翘、牛蒡子、粉丹皮既可清宣表邪，又能清泄厥阴。又如“风温郁火”案，病因系“春温时邪”，初起“微憎寒，继则恶热”，后温邪“自太阴而干及阳明”，且“化火化痰，逆走包络”，所以症见“神思语言渐次昏昧，迄今月余”。温邪炽盛，不仅“消烁肺胃之津液”，又“伤及厥阴，激动肝风”，而致“口噤肢搐，亦相因而见”。温邪深入厥阴，痰热蒙蔽心包，故曰“内闭已著，诚为险候”。吴氏据外症辨析病机，判断病势，若老吏断狱，洞若观火。故其论治，清营分之热，养肺胃之阴，豁痰透窍，平肝镇痉。层次井然，有条不紊。

1.2 育阴保津，先安未受邪之地 《内经》云“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。阴津、阴液是人体抗击温邪的根本，是人体正气抗击温邪的主要方面。在外感热病中，阴津、阴液易损而难复，阴津、阴液的盛衰往往决定着病情的轻重、病势的进退和预后的好坏。所以温病的治疗大法不外育阴保津，在此基础上，清热、泻下、宣透、豁痰、芳化等方法皆是手段。其最高的目的就是存阴。阴液不亏，病势轻浅易已，即使热邪炽盛，亦预后良好。吴氏在治疗温病时，深谙此道。常既病防变，预为设法，法叶氏“面色苍者，须要顾其津液”、“务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”。这也是中医“治未病”的一个重要方面。充分表明吴氏在温病的治疗中具有极其丰富的临证经验。如其案语中常见“深恐邪入心包，有神昏痉厥之变”、“由风温内袭，深恐传入厥阴，致变闭喘”、“脉糊数，左三部更往来无韵。内闭已著，诚为险候”、“恐液耗风动，将有闭脱之忧”、“深恐痉厥踵至，勉拟玉女煎法”、“深恐转入厥阴，致变痉厥”、“耳渐钝，防发斑疹，致变神昏”等告诫，并非等闲敷衍塞责之语，实是阅历有得之言。若非对外感温病有丰富的实践，安能道出只字。如“暑温”案，即是一则经典案例，体现了吴氏对病情辨析入微，见微知著，同时又能防微杜渐，既病防变，显示了高超的医术和卓识。暑温时邪本即易耗津液，而阴津耗损之后，往往热势更盛，病情进展，正气退却。此案从脉象上看，“滑数”本是热病之脉。而“左关带弦”：“左关”是肝脉本位，“弦”即肝体不足、肝用有余之象，提示肝阴不足，肝阳僭逆，不安于本位。肝开窍于目，泪为肝之液，患者涕泪稀少，更印证了肝阴之虚。同时见“时懊不安，神形呆滞”，即有烦躁不安，反应迟钝，预示有邪热上扰心神、痰热蒙蔽心包之象。据此告诫“深恐转入厥阴，致变痉厥”。不仅如此，若进一步发展，痰热蒙蔽心包，还会出现神识昏昧的表现。故拟定治法：首先要清泄暑热，同时“先安未受邪之地”，泄肝木之有余，佐以芳香豁痰之品，以避免痰热秽浊蒙蔽心包。方中连翘心、青蒿梗、金钗石斛、益元散、杏仁、焦山栀皮、鲜荷叶等清泄暑热；纯钩钩、羚羊角、白蒺藜、飞青黛平肝泄木，防其痉厥；天竺黄、竹茹清化痰热；川郁金、鲜石菖蒲根芳香通神，以防神昏。辨析病机如抽蕉剥茧，层层深入，处方用药则环环相扣，深契病情。

综观之，吴氏对于温病治疗经验宏富，既宗叶派，又有创见，不仅堪称名家，亦可称大家。

２ 论治咳嗽，擅用五行生克理论

吴氏治疗杂病崇尚经典，取法东垣、丹溪等医家，疗效卓著。治病十分重视保胃气、存津液。现以咳嗽为例，管窥其经验特色之一斑。

咳嗽一证，其临床表现多端，病绪紊如。内经云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，并以脏腑分证，如心咳、肾咳、小肠咳、膀胱咳等，论治以针刺之法。明·张景岳将咳嗽分为外感、内伤两大类，外感咳嗽又据病因分为风寒、风热、暑温、秋燥等型，内伤分为痰湿、痰热、阴虚、肝火等数端。吴古年论治咳嗽，尊崇张景岳，概分为外感、内伤，分别论治。其医案中论治咳嗽者20余则，以内伤咳嗽为主。今将其治疗内伤咳嗽的经验归纳如下：

2.1 培土生金 咳嗽因于脾肺两虚者，或久咳伤肺，子病及母者，宜以此法。如“咳嗽寒热”案：“痰少呛稀，病有退机”，又见“寒热作潮，一轻一重，腹痛偏右，饮食欠醒”，断为“营卫虚而脾胃不和也”，治疗以六君子汤加生米仁、炒麦芽益气健脾和胃助运，以杜生痰之源；又合小建中汤补益中气，调和营卫。如此则脾土得培，肺金之气自然充复。又如“咳嗽”案，病机系“咳嗽缠久，肺阴自虚，子虚母亦虚，自有此候”，且“脉嫌濡小”，是脾肺两虚无疑。故“再以培土生金法治之”，药用参须、怀山药、茯苓、炙甘草、炒薏苡仁、青盐制陈皮、红枣等培补脾土，补而不燥，佐以野百合、杏仁、川贝、款冬花、糯稻根须等滋阴肃肺。所谓虚则补其母，脾土旺则水谷精微始能灌溉四旁，五脏六腑皆得其养。也是他临证顾护胃气、重视脾胃学术思想的具体体现。

2.2 佐金平木 肺金的肃降与肝木的升发相辅相成，维持着人体气机的升降出入，正常运行。肺金承制肝木，肺为肝之所不胜。但肺为娇脏，肝为刚脏，肝木旺则横逆，或肝阳亢则僭越，往往反侮其所不胜，出现木火凌金、肝火冲肺而致咳嗽，甚则咳血、咯血，久延易成虚损。吴氏论治，运用五行生克理论，佐金平木，颇有心得。常用青黛、蛤壳（黛蛤散）、粉丹皮、石决明等药物清泄肝火、平肝降逆，用杏仁、枇杷叶、川贝、霜桑叶等味肃肺止咳化痰。如“咳嗽”案：“肝阴素本不足，木火上冲，肺失顺降，去冬迄今，小有咳嗽。肺开窍于鼻，肺之络又会于耳中，窍与络均失清肃，自有鼻息不宣，耳时作鸣之候。日来目糊多眵，亦木火凌金使然。脉左濡小近弦，右寸关滑中带数。脾胃中又必有稠痰湿浊，宜兼顾之”，本案病机有3层：其一，肝阴素本不足，木火上冲，日来目糊多眵，脉左濡小近弦是其见症；其二，木火凌金，肺失顺降，故见去冬迄今小有咳嗽，且有鼻息不宣，耳时作鸣之候；其三，“脾胃中又必有稠痰湿浊”，故见右寸关滑中带数。故治疗“宜兼顾之”。方中制女贞子、青黛拌蛤壳、粉丹皮、霜桑叶、石决明等养肝阴、泄肝火、平冲逆；西洋参、经霜桑叶、冬瓜仁、杏仁、枇杷叶露等肃肺降逆止咳；茯苓、橘红、宋制半夏、生米仁等化脾胃中稠痰湿浊。理法方药一以贯之，秩序井然。

2.3 滋水生金 在咳嗽、失音及喉痹等病证的治疗中，吴氏十分重视滋阴法的运用。临证多从阴虚立论、滋阴立法，继承了丹溪滋阴学派的衣钵。案语中多见“咳嗽缠久，肺阴自虚”、“素患喉痹，阴分自虚”、“喉痹缠久，总属阴虚阳浮”、“失血缠久，又兼咳嗽不已、失音，肝肾自虚”、“咯血缠久，肺阴自虚”等语，反映出其一贯的学术观点。故其论治注重滋水生金，或滋清并用，或甘柔滋中，或凉肝滋肺，然后在此基础上随证加减。如“失音蒂丁下垂”案，病机系“咳嗽缠久，肺阴自虚，虚而挟痰则音出不亮，其蒂丁下垂，咽喉碍痛，阳亦不潜”，在滋阴养肺的基础上加利咽开音之品。又如“疟后咳嗽”案，症见“犹寒热往来，咳嗽作止无定，脉嫌濡小”，断为“营阴虚而未和”、“肺胃之津液未能充复故也”，虽有疟未除，仍以滋养肺肾之阴为主，药用熟地、北沙参、麦冬、二至、炙鳖甲、莲子等。对于咳嗽“脉沉细而数，阴未充复”者，用西洋参、麦冬、二至丸方、淡鳖甲、丹皮、石斛、冬桑叶、藕肉以滋阴养肺，加川贝、杏仁、地骨皮、生蛤壳等肃肺降逆。这也是吴氏临证重视养阴存津学术思想的具体运用。

吴古年学识渊博，医理精深，医术高妙。其学术专著有《本草分队发明》经门人凌奂修订后著为《本草害利》刊行，以兵法军列为喻，结合脏腑、补泻，将药物进行分类，详述药物的利害。因切合临床实用，在本草著作中影响较大，流传亦广。

[1]陆拯，主编.近代中医珍本集·医案分册[M].杭州：浙江科学技术出版社，2003：125～174.