侯永才

1 休克早期认识不足

临床上除严重致命的创伤失血性休克，可立即出现血压剧降、心搏停止外，一般的休克早期血压可相对正常，或因儿茶酚胺释放，外周血管张力增加，有时收缩压不但下降，还略有上升。这时主要表现为舒张压上升，脉压变小，心率增快，这是休克早期诊断的主要临床依据之一。

只依据血压绝对值的高低来判断休克，往往是休克早期最常见的诊断失误。

患者女性，38岁，75kg。停经40d，腹痛1d，临床诊断宫外孕。患者神志清楚，BP 16/13.3kPa（120/100mmHg），HR 112次/min，Hb 80g/L，一般情况“尚好”。选择硬膜外麻醉下行剖腹探查，L1～2常规穿刺置管，注2%利多因5mL试验量，观察5min无脊髓麻醉表现，麻醉平面T10～L1，血压轻度下降为14/12kPa（105/90mmHg），HR 120次/min，此时加快输液，并发现患者出汗、面色苍白，血压下降8/5.33kPa（60/40mmHg），HR 120～135次/min，立即静脉注射麻黄素15mg，快速输液达1000mL，面罩给氧，血压上升至13.07/6.66kPa（98/50mmHg），HR 120～110次/min，继续输入706代血浆500mL，血压逐步上升至13.3～14.66/9.33～10.66kPa（100～110/70～80mmHg），HR 110～100次/min。当输入平衡液2000mL，706代血浆500mL后，病情逐渐平稳。再静脉注射1%利多卡因液5mL，麻醉平面T8～L3开始手术，术中见腹腔内出血约1500mL。诊断为左侧输卵管妊娠破裂，行左侧输卵管切除。术毕BP、HR正常。共输入平衡液3000mL、全血800mL、706代血浆500mL。

本例失误分析：术前患者收缩压虽然较高为16kPa（120mmHg），但舒张压也较高为13.33kPa（100mmHg），脉压仅2.66kPa（20mmHg），说明外周血管阻力增加，每搏量明显下降，心率增快，休克指数为112/120=0.93已接近1，Hb 80g/L，提示失血量为20%～30%，以上即休克早期诊断的重要依据。但麻醉者对此认识不足，麻醉前未进行充分的扩容，又选择硬膜外麻醉，显然不妥，硬膜外麻醉虽然仅用了5mL多卡因，待麻醉平面出现，血管扩张，使机体依靠收缩血管来维持血压的这一代偿机制失去了作用，造成血压骤然下降。所幸处理尚及时，未造成严重后果。结果表明，其中心率最密切，其次是脉压、休克指数和舒张压，收缩压最次。

2 防范措施

从以上失误实例的经验教训中，休克患者麻醉的失误是可以防范的。

2.1 做好麻醉前的准备

充分认识休克患者的病理生理改变和休克早期的临床表现，应早期治疗；在术前的短时间内，了解病情和有关检验数据，并对病情，出血量作出初步判断。如可以休克指数作粗略估计，休克指数约等于1，失血量20%～30%，休克指数＞1，失血量30%～50%，对术前治疗情况和患者的反应充分的了解。

2.2 早期体液扩容治疗强调及时、快速和足量

除心源性休克、老年、小儿或伴有严重心、肺、肾功能不全者外，均应用粗针头或16～18号套管针建立两条静脉通路，在15～30min内快速输入平衡液500～1000mL，输液原则仍以先盐后糖，先晶后胶，晶胶结合，先快后慢为宜，并可采用成份输血等。

2.3 充分给氧，提高组织供氧能力。

2.4 加强麻醉管理

术前用药宜轻，休克患者原则上禁用椎管内麻醉。术前经充分扩容治疗、血压、心率稳定者可选择低位硬膜外麻醉。

2.5 严密观察和监测

如监测收缩压、舒张压、脉压、心率、尿量、SPO2等。

2.6 采用综合治疗

包括纠正酸中毒，血管活性药物、激素、抗生素的应用，综合治疗以及多器官功能衰竭的监测与预防措施等。