胰腺内分泌肿瘤的诊治探讨

2010-02-11刘旭坤李冬玲宋玉红

中国医药指南 2010年17期

刘旭坤李冬玲宋玉红刘娇

胰腺内分泌肿瘤是一种少见的肿瘤，其年发病率约为4/100万。胰腺内分泌肿瘤临床少见，且表现各异，B超、CT是胰腺内分泌肿瘤有效的诊断方法，除非功能性胰岛细胞瘤外，胰腺内分泌肿瘤多有完整被膜，可行摘除手术，肿瘤局部剜出与规范切除是治疗胰腺内分泌肿瘤的有效方法。

1 诊断

对于怀疑有胰腺内分泌肿瘤的患者进行诊断应包括：确定是否有某种临床综合征；血清中激素水平是否异常；为手术切除提供准确的定位诊断。

1.1 定性诊断

即对肿瘤分泌的主要激素作出诊断。实验室诊断对于诊断胰腺内分泌肿瘤有较高的价值，事实上经手术或病理诊断的内分泌肿瘤仅占小部分，更多的依靠实验室与临床症状确诊，如特异性标志物胰岛素、胰高血糖素、胃泌素、VIP、神经肽K及P物质是相应内分泌肿瘤的特征性产物，并可导致相应的临床症状。而其他一些生物学标志对于鉴别胰腺肿瘤的神经内分泌细胞亦有较高的特异性，如糖蛋白嗜铬素族可作为神经内分泌肿瘤的普查指标，在大部分胰腺内分泌肿瘤中嗜铬素A水平明显降低，嗜铬素A与5-HIAA联合可诊断大部分类癌综合症的患者，此外神经特异性烯醇酶、CEA、绒毛膜促性腺激素β亚单位、S-100亚单位对于相应的内分泌细胞亦是特异性指标。由于肿瘤一般含有多种内分泌细胞，临床出现症状多是由某一种激素产生过多所致，但也有因伴自发或由于治疗干预出现临床症状的变更，如先有胃泌素瘤后有库欣综合征，还同时有血管活性肠肽瘤和胰高血糖素瘤，因此在诊断胰腺内分泌肿瘤时确定其特征性产物是很有意义的。激素激发试验对于许多胰腺内分泌肿瘤有确诊价值。分泌素刺激试验对于胃泌素瘤患者的敏感性可达80%，检测胰腺多肽与胃泌素的饮食刺激试验可用于多发性神经内分泌瘤（MENs）的早期诊断，敏感度可达80%，面部潮红激发试验对于类癌，47或72h饥饿试验或C肽抑制试验用于胰岛素瘤的诊断在临床上是常用的诊断手段[1]。

1.2 定位诊断

临床上胰腺内分泌肿瘤的定位诊断应包括：肿瘤位于胰腺的什么部分；是否存在转移；目前发现的肿瘤是否导致临床症状的肿瘤。胰腺内分泌肿瘤具有一定的体积，现代影像学技术对其定位诊断很有帮助，定位诊断的结果取决于所有设备的性能与肿瘤的大小，B超是最简单与便宜的技术，无论是原发瘤或转移瘤均可作为普查手段，CT、MRI及血管造影均特异性高而敏感性差，敏感度在20%～40%，这些检查手段对于直径1cm内的肿瘤发现阳性率均较低，而2cm以上的发现阳性率则较高。近年来这些技术亦有了新的进步，内镜超声对于检测胰腺内分泌肿瘤尤其是位于壶腹部肿瘤及淋巴结转移的价值较高，对于直径3～20mm的肿瘤敏感度高达80%，胰血管造影结合刺激试验对于胃泌素瘤与胰岛素瘤的成像率几乎达100%。近年来根据内分泌肿瘤的生物学特性开发了一些成像的技术，这些技术在解剖成像上无法与传统的影像技术相比，但却有其独到之处，可以发现传统影像技术不能成像的小肿瘤以及成像全身多发内分泌瘤及转移灶。根据胰腺内分泌肿瘤90%以上存在生长抑素受体，以111In或123I为标志物的生长抑素闪烁扫描技术，对于5mm以上肿瘤敏感度可达65%～68%，且对胰外多发肿瘤与转移灶有较高的敏感度。正电子扫描成像亦是基于肿瘤内分泌细胞的生物学活性的检查，敏感度较生长抑素闪烁扫描低，与CT类似。经皮肝门静脉取样测定激素法（PTPC）是一种复杂有创的检查，根据门静脉、胰静脉血中激素分泌谱来确定肿瘤性质及推测肿瘤确切部位，近年来经验认为缩小抽样距离及超选择插管有助发现更小肿瘤，尽管其有创性限制了应用，但在一些复杂的情况下，PTPC对于胰腺内分泌肿瘤的诊断是有价值的。近年来由于胰腺内分泌肿瘤得到重视，越来越多的肿瘤早期阶段即得到诊断，由于其体积小，传统影像技术受到限制，往往需要术中确诊，一些术中检查应运而生。术中B超与触诊结合，对于直径＞5mm的胰腺内分泌肿瘤诊断率根据报道可达100%[2]，术中手持式生长抑素扫描探测仪可以检测出一些触诊难以辨别的胰内外小结节或转移灶，这一技术在越来越多的患者中得到应用，术中门脾静脉分段快速测定激素水平，诊断的准确性高，假阴性与假阳性机会均少，是一种较好的技术手段，但由于其昂贵与所需设备复杂而受到限制，当然最终确诊仍是病理检查结果。胰腺内分泌肿瘤的检查项目多，每一种检查对于其本身敏感度是够高，但不足以成像所有的肿瘤，因此应根据检查目的，肿瘤的部位、体积及性质及是否存在全身多发内分泌肿瘤决定相应的诊断策略，选择相应的诊断项目。