刘 艳

重度颅脑损伤是神经外科常见疾病，病情严重、发展迅速、常合并严重的多发伤、失血性休克，病残率和病死率极高。随着交通、建筑业的发展以及运动、意外事故和自然灾害的频发等，发病率逐渐增高。患者由于不能正常进食，因此有必要通过鼻饲直接向肠道内提供营养，以维护肠道正常功能，促进内脏组织细胞复苏，满足机体对营养的需求[1]。但鼻饲如果方法不当，也会引起胃潴留、反流、误吸、呛咳、堵管等不良后果，影响到患者康复。为了探讨有效的鼻饲护理方法，我们对101例重度颅脑损伤鼻饲患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

从2007年3月到2009年1月中山大学附属一院黄埔院区共收治重型颅脑损伤昏迷患者101例，均经头颅CT或MRI确诊，以原发性脑干损伤、硬膜外或硬膜下血肿、脑挫裂伤为主，均无肝、肾、心、肺等器质性病变。Glasgow昏迷评分均在8分以下，其中中度昏迷患者67例，深度昏迷患者34例。男性80例，女性21例。年龄最小15岁，最大71岁，平均44.6岁。受伤原因：高处坠落伤19例，交通事故伤51例，重物打击伤12例，其他19例。

1.2 方法

所有患者均给予常规护理，并结合患者临床症状，营养状况，对患者做全身评估，制定适合患者的针对性鼻饲方案。急性期给予肠外营养（TPN）支持，康复期给予肠内营养（TEN）支持，具体如下。

1.2.1 插管方法

留置胃管由于与患者黏膜直接机械性和侵入性接触，易损伤黏膜而诱发感染，因此要提高首次置管成功率。采用患侧卧位置胃管法，操作者面向患者由一侧鼻孔将胃管插入，胃管通过鼻腔时，以双手交替快速插管，同时双手向一同方向稍做捻转，以增加胃管的韧性，使管端沿食管后壁滑行至胃内，插入胃管的长度55～65cm为宜。对于反应比较强或气管切开的患者，可从胃管内注入2%利多卡因2～3mL，以减轻食管收缩反应。胃管过程中要注意观察患者的反应，如在插管过程中出现呼吸困难、呛咳、发绀等症状，提示胃管误入气管，应立即拔出，休息片刻后重插。

1.2.2 营养液的选择

采用硅橡胶十二指肠导管。由于标准营养液价格昂贵，营养液均为自制匀浆饮食，根据患者身体状况配制[2]，主要含有奶粉、蛋白粉、麦芽糊精、大米等，营养成分包括脂肪、蛋白质、糖类、膳食纤维、维生素A、B及微量元素钙、铁、镁、锌等，温度为38～40℃。采用重力滴注法，控制滴注速度，以80滴/min为宜。使用输液增温器控制温度，鼻饲液温度37～42℃，每次滴注时间45～60min，每次滴注前后予温开水50mL冲洗胃管。

1.2.3 置管时机

患者由于下丘脑脑干等神经中枢受损，胃肠道排空和蠕动功能受抑制。同时严重颅脑损伤后可出现不同程度的贲门括约肌松弛，以及使用镇静剂、抗胆碱药物等，可导致胃动力下降。但经过1周左右治疗，脑水肿高峰期已过，下丘脑的自主神经紊乱所致肠胃抑制功能已逐渐恢复；此外由于患者的消化道多无器质性病变，其小肠的蠕动消化吸收功能均能在伤后或术后数小时恢复。因此一般在急性期1周后[3]，即可由肠外营养支持过渡到肠内营养。

1.2.4 预防并发症

①胃潴留。胃肠黏膜出现缺氧水肿时，可使胃肠蠕动减慢，影响胃肠道正常消化，灌注的营养液潴留于胃肠内。应采用先连续滴注，逐渐加速增量，逐渐过渡，少量多餐，减少胃肠道的反应。另外灌注前应先抽吸，若残留量＞100mL时，提示有胃潴留，加入胃动力药，不能改根据病情延长灌注间隔时间或行胃肠减压。②腹泻。腹泻多发生在鼻饲的开始，大量使用广谱抗生素或高渗性饮食或时。如排泄物大多为水样便，可适当减量，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，并服用庆大霉素80000U。③高血糖症。由于下丘脑、脑干损伤，机体处于应激状态，代谢加快，肾上腺素分泌增多，出现血糖升高，应密切观察血糖变化，当血糖升至15mmol/L时给予胰岛素，改用糖尿病饮食，并配合药物治疗。④误吸。鼻饲时给予正确的体位，适当将头抬高。鼻饲后1h内不进行吸痰、翻身、扣背等操作[4]，如发生误吸时，为防止进一步反流造成严重后果，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，吸出气管内吸入物和胃内容液。

2 结 果

所有患者经过精心护理，营养状况都有不同程度的恢复，没有出现死亡病例。并发症5例，占患者总数的4.95%，其中腹泻3例，误吸1例，胃潴留1例，均经对症处理后得到有效控制。

3 讨 论

重度颅脑损伤是由于外力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤等。继发性脑损伤常见的有脑水肿和颅内血肿。在脑损伤的基础上形成血管源性脑水肿，可为局部或全脑性；若挫伤较重，局部出血较多，则可形成硬膜下血肿或脑内血肿。若颞部颅骨骨折损伤硬脑膜中动脉，可形成硬膜外血肿。以上病理改变均可继发颅内压增高，甚至形成脑疝，危及生命。中枢神经系统损伤后长时间持续昏迷，会产生一系列的变异和适应过程，导致多系统的并发症，增加后期的残死率，而患者的营养状况对于患者及早恢复功代谢功能，提高免疫力有重要影响，因此早期的鼻饲护理是护理过程中的重要环节。

鼻饲护理过程中，要注意提高置管效率，减少置管相关并发症。由于置管属于侵入性操作，患者术后或伤后体质虚弱，很容易引起置管反应。因此在置管时要仔细观察，用熟练快速的操作手法尽量提高首次置管成功率。置管成功后，要根据患者具体情况调整滴注速度，营养液的输入宜由慢到快，逐渐过渡，以减少胃肠道反应，并配合正确的鼻饲体位，减少误吸因素。此外还要给予严密的观察，详细监测记录患者的各项体征变化，做好急救准备，给予预见性护理，减少并发因素。

从临床效果来看，本组101例患者经过精心护理，营养状况都有不同程度的恢复，没有出现死亡病例。并发症症状均经对症处理后得到有效控制，显示了较好的临床效果。总之，我们认为，根据患者具体情况，在鼻饲中给予规范的置管操作、正确选择营养液和严密监测，对于提高患者营养状况是很有意义的。

[1] 林倩君,区洁芬,杨泽福.不同鼻饲法在重型颅脑损伤营养支持的应用[J] .中国实用医药,2009,20(4):116-117.

[2] 郑秀先,李雪松,李秀芳,等.自配营养液在重型颅脑损伤患者肠内营养中的应用[J] .中国实用护理杂志,2007,23(5):1-3.

[3] 孙丽华,乌兰高哇,周丽娟,等.重型颅脑损伤患者鼻饲的护理[J] .中国实用医药,2009,29(4):172-173.

[4] 王水琴.急性重型颅脑损伤鼻饲误吸相关因素分析及预防护理[J] .中国中医药咨讯,2009,5(1):186.