陈 刚 张贯启 丁 华

结直肠癌的卵巢转移发生率为3.6%～7.4%[1]，由于结直肠癌卵巢转移预示着晚期病变、预后差，存活时间短，应该引起足够的重视。滕州市中心人民医院2004至2008年收治病理确诊的女性直肠癌卵巢转移肿瘤患者36例，现对其手术治疗效果作一探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

36例节直肠癌卵巢转移病例的中位年龄46.5岁（29～76岁），其中未绝经21例，已绝经15例。肿瘤位于结肠13例，直肠23例。结直肠肿瘤大体分型：溃疡型20例，肿块型16例，组织学分型：高中分化腺癌9例，低分化腺癌15例，黏液腺癌8例，未分化癌4例。肿瘤Dukes分期：B期7例，C期19例，D期10例。

1.2 外科治疗

治愈性切除：包括直肠原发灶与转移灶、子宫、双附件的联合后盆腔器切除者18例，患侧卵巢及附件切除者9例。姑息性切除：直肠原发灶及卵巢转移同时切除，但卵巢有部分残留者7例；直肠原发灶切除，卵巢取活检者2例。所有患者术后均行正规化疗。

2 结 果

所有患者随访3年，其中8例患者1年内死于全身转移，3例患者在1～2年内死亡，2～3年有9例死亡，3年以上存活16例。

3 讨 论

卵巢转移瘤占全部卵巢恶性肿瘤的8%～10%，常见的原发部位是胃肠道、乳腺及生殖器（子宫、输卵管）,因系晚期肿瘤，预后不良。其中节直肠癌卵巢转移率更高，而且多为双侧转移，结直肠癌卵巢转移多发生于绝经前。各部位结直肠癌发生卵巢转移的概率，似乎与原发性大肠癌的发生相似，以乙状结肠和直肠多见，然后为右半结肠。鉴于此，对此类患者应常规询问胃肠道病史，必要时行纤维结肠镜检查。

结直肠癌的卵巢转移途径一般认为有直接蔓延、种植性播散、淋巴转移和血行转移4种，但具体转移途径目前还不清楚。邻近卵巢的肠段如盲部、乙状结肠和上段直肠，可以直接侵犯卵巢形成转移，术中可以发现转移灶与原发瘤的粘连。卵巢包膜存在着周期性破裂，有利于肿瘤的种植性播散转移。但是，近年来的研究表明，许多卵巢的转移癌灶多位于卵巢的深部，其外周包膜完整。虽然种植性转移多源于已侵出浆膜的肠道肿瘤，但原发癌局限在浆膜内，甚至在肌层者，临床上也可能发现有卵巢转移。绝经期前患者卵巢功能旺盛，血供丰富，因此，较绝经后者更容易发生卵巢转移。研究表明，癌细胞可经腹膜后淋巴结转移到腰淋巴结[2]。而卵巢的淋巴循环是引流入腰淋巴结内的，因此，癌细胞可通过腰淋巴结逆流入卵巢内。在双侧卵巢之间、卵巢和结肠之间均有交通支，利于淋巴转移的发生。另外，结直肠癌的卵巢转移常合并盆腔腹膜种植转移，国外文献认为，此种转移虽为多处复发，但肿瘤多局限于盆腔[3]。

直肠癌卵巢转移的外科治疗包括预防性切除和治疗性切除，治疗原则上首选手术。本组资料发现，治愈性切除者平均生存时间大大长于不能切除者；手术后卵巢残余肿瘤直径越小预后越好。女性直肠癌患者在术前应常规行妇科检查，即使是腹膜返折以下的低位直肠癌，也会发生卵巢转移，然而其转移率明显低于直肠中上段癌卵巢转移率[4]。有研究证实，两侧卵巢间具有血管联系，即使仅发现一侧卵巢转移，应争取在根治性切除直肠肿瘤的同时，联合后盆腔器切除，消除同时和异时性转移，以达到肿瘤根治的目的 。不过，Young-Fadok等[5]前瞻性研究报道显示，结直肠癌手术时行预防性卵巢切除结果表明研究组与对照组的3年生存率比较差异无统计学意义。

综上所述，虽然节直肠癌卵巢转移为晚期病变，预后很差，对于有卵巢转移者，治愈性切除能提高患者的生存时间。但是对于无卵巢转移者是否预防性双侧卵巢切除应采取个体化原则。来采取预防性切除取决于：①患者的意愿；②术前或术中肿瘤的分期和组织学分类；③切除双侧卵巢后能否达到治愈性切除的目的；④患者的年龄及绝经与否以及患者的身体情况。因此，我们认为对于年龄较高、结直肠癌已浸透浆膜层，虽肉眼观察卵巢正常但是不能排除转移者或者已经确认有转移者，应施行Ⅰ期子宫及双侧附件切除术，由于绝经前卵巢切除将使患者面临自主神经功能紊乱和严重的精神负担等并发症，对于年龄在40岁以下，术前检查卵巢正常并且术中确认卵巢正常者，应保留子宫及双侧附件，术后定期随访。

[1] Chouhei S,Akeo H,Junya Y,et al.Management of postoperative followup and surgical treatment for krukenberg tumor from colorectalcancers[J].Hepatogastroenterology,2004,51(59):1350-1353.

[2] Asbun HJ,Hughes KS.Management of recurrent and untastutic colorectal carcinoma[J].Surg Clin North Am,1993,73(2):145-148.

[3] Daniel R,Elaine B,Frances W,et al.Outcome after ovarianadnexal metastectomy in metastatic colorectal carcinoma[J].J Surg Oncol,2000,75(3):186-192.

[4] 左明,刘宝善,徐琳,等.女性直肠癌卵巢转移及手术选择[J].华西医学,2006,21(3):447-448.

[5] Young-Fadok TM,Wolff BG,Nivatvongs S,et al.Prophylactic oophorectomy in colorectal carcinoma:prcliminary results of arandomized,prospective trial[J].Dis Colon Retum,1998,41(3):277-285.