王联庆,贾守凯

(1.青岛大学医学院附属医院,山东青岛 266003;2.中医杂志,北京 100700)

肾为先天之本,主人体生长发育与生殖机能。肾的生理功能以及病理变化与妇女的生长发育、经、带、胎、产诸证密切相关。女子经、带、胎、产疾病中,月经病占第一位。“经水出诸肾”,肾为月经之本,所以调补肾脏对治疗月经病是非常重要的。

1 肾与月经的生理

月经是妇女的生理现象,是有规律、周期性的子宫出血,健康女子一般到 14岁左右开始来潮,到 49岁左右绝经,行经时间约 35年,都与肾气的盛衰、冲任二脉的通盛与否直接相关。《素问·上古天真论》中说:“女子七岁肾气盛,齿更发长;二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”叙述了妇女生理的全过程,说明女子月经的潮止决定于肾气的盛衰。后世医家对此理论有很多阐述,大多认为以肾气为主导,由天癸来调节,通过冲任的通盛、相资,由胞宫体现女子月经的生理特点。其中任何一个环节失调都会引起肾功能失调,发生各种月经病。从西医的观点来看,月经正常与否有赖于大脑皮层-下丘脑-垂体-卵巢、子宫之间功能协调,其中任何一个环节发生病变,都可导致月经病。这与中医学以肾为主的肾气-天癸-冲任-胞宫的功能极为相似。如果进一步推敲就可以看出,月经能以时下或地道不通,实际上与“天癸至”或“天癸竭”的关系更为直接。根据内经的说法,男女皆有天癸。所谓天癸就是癸水,为一种阴液物质,是肾精肾气冲盛到一定程度时体内出现的具有促进人体生长、发育和生殖的一种阴精。马元台注释《素问》曰:“天癸者,阴精也。盖肾属水,癸也属水,由先天之气蓄极而生,故谓阴精为天癸也。”对于女子来说是主管生殖机能的,也是构成经血的前期物质基础,它是由全身气血津液所化生。天癸如何转化为经血,这与肾的关系最为密切,在机体脏腑功能和调、气血津液充沛的情况下,通过肾阴的进一步充实,天癸才能最终形成,这时天癸仅为阴液物质,尚无特殊功能,通过肾阳的功能作用,天癸才能化赤为经血,然后经过冲任二脉输送至胞宫,血海满盈后定时排除,即为周期性月经。所以经血与原来的血,即相同又不完全相同。如果肾阳气化功能不足,则天癸就不能完全化赤为经血,保持原有的形态排出。例如经前期或经期阴道排出的白、黄、粉色的分泌物,就是未完全化为经血的天癸物质。如果肾阴亏虚无水以充之,则天癸也不能最终形成,阴道分泌物就会减少贫乏。如果阳热过盛,则可煎熬化赤后的经血,以致经血质稠凝结而成血块。所以,天癸主宰月经的潮止,是肾主生殖的具体表现;天癸的至与竭,则决定于肾气的盛衰,肾为天癸之源。补肾气滋肾水调冲任的目的是促进天癸的成熟与泌至,使月经正常来潮而有规律。

2 肾与月经的病理

肾主藏精,精能生血,血能化精,精血同源,互相资生,只有肾气盛、肾的阴阳平衡,天癸才能泌至,冲任二脉才能通盛,精血方能注入胞宫化为经血。若先天禀赋不足,肾精匮乏,肾气难充,或多产房劳,耗损阴精;肾气亏虚,或因其他脏器的疾病使后天之精不足,先天之精失养,肾气渐虚,天癸不充,冲任失养,血海空虚可导致月经病。《景岳全书·妇人规·肾虚经乱》中指出:“妇人因情欲房室,以致经脉不调者,其病皆在肾经。”《医学正传》说:“月水全赖水施化,肾水既乏,经血日以干枯。”月经病最根本的原因在于肾阴肾阳的偏盛偏虚而失却平衡协调的作用。在月经周期中,分为月经前期、月经期、月经中期、月经后期。中医认为,月经前期是阳长阴消、储备气血津液,进入下一次月经周期。月经期为重阳必阴、除旧生新、泻而不藏时期,为月经来潮。月经后期是月经排除后,血海空虚、肾阴不足、精血亏虚、阴长阳消、补充阴精时期。月经中期是肾中阴阳转化时期,肾之阴精发展到一定程度而转化为阳的时期。所谓重阴必阳的阶段,是月经周期演变过程中极为重要的时刻,为泻而不藏。在动态的阴阳气血消长过程中,其中任何一个环节发生病变,肾-天癸-冲任调节系统功能失调,都会导致月经病。如肾阴亏虚,精血不足,胞脉失养,血海不充,经血不能按时而下,虚热内伏冲任,迫血妄行,可见月经先期崩中漏下、行经吐衄、经行发热。肾阳不足,气化失常,命门火衰,不能温煦脾阳、胞宫,可出现月经后期、月经过少、痛经。肾精不足、冲任血虚、血海不能按时而溢,可致月经稀发、闭经及绝经前后诸证。精血津液枯竭,致性欲减退,外阴干枯,阴户失容甚至闭锁,交媾困难,卵萎不孕或不能系胎等。由此可见,肾气的充盛、肾精的充实是月经来潮的前提,肾之阴阳的周期性适时转化是月经如期而至的关键,致病之本在于肾之阴阳失调。临床上治疗月经病重点在于滋补肾精以益其损,或充养肾气以促其开阖之功能。现代医学认为,月经周期的调节主要是通过丘脑下部、脑垂体、卵巢激素作用于子宫,使子宫内膜发生周期性变化,称为下丘脑-垂体-卵巢轴,此轴又受中枢神经系统的调控。依据肾藏志、藏精、主骨生髓以及髓聚为脑的理论,可知肾与中枢神经系统的调节活动有密切的关系。在月经产生的机理中,中医学的肾-天癸-冲任-胞宫的过程与西医的下丘脑-垂体-卵巢-子宫的性腺环路对应,从而为肾主导月经提供了现代医学理论的依据。随着中医学肾实质研究的日益深入以及临床对月经病的调治观察,肾虚作为生殖功能低下与不足是月经病的基本病机,已得到普遍的认同。

3 调肾治疗月经病

肾无论在月经病生理还是病理的发生过程中都具有其特殊意义,临床调治月经病往往从肾论治。明代医家张景岳认为“经水不调,病多在肾”,故主张:“调经之要,贵在补脾胃以资血之源;养肾气以安血之室。”而“脾肾之中,尤以肾为重要”。故主张兼用调补肾之阴阳来治疗。在月经失调中,如月经先期多因先天禀赋不足或房劳多产,致肾气不守、封藏失职。证见:经行先期,量少色淡红,腰膝酸软,头晕耳鸣,舌淡苔白,脉沉细。治宜固肾调经,方用固阴煎:人参、熟地、山茱萸、山药、远志、五味子、菟丝子、炙甘草,可加川断、枸杞子以补肾精。月经后期,因肾阳不能化气行血所致。证见:月经色淡量少质稀,腰酸无力,畏寒肢冷,小腹隐痛,小便清长,大便溏薄。舌淡苔薄白,脉沉迟,治宜温扶阳调经,方用大营煎:当归、熟地、枸杞子、杜仲、牛膝、肉炙甘草。加巴戟天、补骨脂温肾助阳。月经过少,因禀赋肾气不足,精亏血少所致。证见:月经量少,色淡红或黯红 ,质薄,腰膝酸软,足跟痛 ,头晕耳鸣 ,或小腹冷,夜尿多,舌淡,脉沉弱,治宜补肾养血调经。应用归肾丸 :熟地、山药、枸杞子、菟丝子、当归、茯苓、杜仲、山茱萸。月经先后无定期,多因肾气虚、冲任不固、血海蓄溢失常所致。证见:经来或先或后,量少色淡,头晕耳鸣,腰骶酸痛,舌淡苔白,脉沉细,治宜补肾气、调冲任。方用固阴煎为主方:人参、熟地、山茱萸、山药、远志、五味子、菟丝子、炙甘草。崩漏是非行经时阴道大量出血,或持续淋漓不止,肾阳虚或肾阴虚均可引起崩漏。内经谓“阴虚阳搏谓之崩”、“治崩不忘肾”。证见:阳虚者出血量多或淋漓不尽,色淡质清,畏寒肢冷,血色晦黯,小便清长,舌淡苔薄白,脉沉细,治宜温肾固冲调经。应用右归丸:制附子、肉桂、熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、当归、杜仲加黄芪、党参补气健脾。阴虚者出血淋漓不尽或量多,色鲜红,质稠,头晕耳鸣,或心烦,舌红少苔,脉细数,治宜滋肾止血调经。应用左归饮加二至丸:熟地、山药、枸杞子、山茱萸、茯苓、炙甘草、女贞子、旱莲草。闭经因先天禀赋不足,或早婚多产,房事不节,损伤肾气,精血亏少,冲任空虚所致。证见:月经初潮应至未至。伴头晕耳鸣,腰膝酸软,小便频数,舌淡苔薄,脉沉细,治宜滋肾养血调经。方用六味地黄汤合四物汤:生地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、当归、川芎、白芍。绝经前后诸证是妇女 49岁前后,月经开始终止,绝经前后肾气渐衰,天癸将竭,精血不足,阴阳失调。肾阴虚,除月经不调外,伴头晕目眩,心烦易怒,手足心发热,耳鸣,心悸失眠,口干多汗,腰膝酸软,舌红少苔,脉细数,治宜滋肾养阴潜阳。用左归饮合知柏地黄丸:熟地、山药、枸杞子、山茱萸、茯苓、炙甘草、知母、黄柏、丹皮、泽泻加龙骨、牡蛎。肾阳虚者可见面色晦黯,形寒肢冷,纳少便溏,面浮肢肿,尿频,舌淡苔薄,脉沉细无力,治宜温肾扶阳健脾。用右归丸:制附子、肉桂、熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、当归、杜仲可加党参、白术、茯苓。

总之,月经病产生的原因是多方面的,发病机理复杂,由于肾与妇科生理病理关系密切,所以多从肾论治。肾的功能包括肾阴、肾阳两个方面的作用。肾阴、肾阳都由肾精产生,它们共同完成促进人体生长发育、性机能成熟及具有生殖能力。肾阳的特殊作用是温煦各脏腑,肾阴的特殊作用是濡养各脏腑,温煦和濡养作用是缺一不可、相辅相成的,故调肾是通过调补肾阴、肾阳平衡而达到治疗月经目的。现代药理研究表明,补肾药能调节性腺轴的生理功能,提高或改善机体免疫力。但在临床上也不可忽视调理其他脏腑的作用,根据不同的病证佐以健脾肾、养肝血、调冲任等方药。补肾需要健脾和胃,即后天养先天之意。补肾益气活血有利于肾轴功能的正常发挥,促进月经周期中肾之阴阳的适时转化,通过健脾补气、养血补肾而达到调理冲任的治疗作用。肾气旺盛,冲任得养,经血以时下。无论肾阴亏损,还是肾阳不足,久之都会导致肾之阴阳俱虚。《景岳全书》云:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升,而泉源不竭。”即滋肾阴不忘补阳,温肾阳不忘滋阴,阴阳互补,相得益彰。肾之阴阳达到相对平衡协调,充分发挥肾的正常功能,月经才能正常来潮。通过以上论证可以看出,从肾论治月经病是重要的方法之一。