赵 静,曹洪欣,张志斌,张华敏

(中国中医科学院,北京 100700)

金元时期,对于温病发病与病因病机的认识,虽然仍受伤寒学派影响,主要以《内经》、《伤寒论》理论为主,但随着对温病自身特点认识的不断深入以及金元医家的不断总结,对于温病特有的病因病机理论的探讨也逐渐开展。金元医家对于温病病因病机的认识主要有以下几方面。

1 对温病病因的认识

金元时期对于温病发病的认识主要以伏气说、肾虚说、非时之气说为主,同时还有个别医家提出秽毒之气说、运气说及其他关于温病病因的认识。

1.1 伏气(邪)说

伏气说即伏寒化热说,主要是受《伤寒杂病论》的影响。宗《素问·阴阳应象大论》:“冬伤于寒,春必病温”之说,认为温病发病主要是冬感于寒,寒邪伏于体内,当时并不发病,致春乃发。并指出,至夏发为热病、秋变为疟痢、冬为伤寒。金元之前的许多医家都提倡这一观点,金元时期著名医家刘完素、张从正、王履等人均表赞同。如《刘河间伤寒医》指出:“冬伏寒邪,藏于肌肉之间,至春变为温病,夏变为暑病,秋变为湿病,冬变为正伤寒……伤于四时之气皆能病,以伤寒为毒者,最为杀厉之气,中而即病,名曰伤寒,不即病者,寒毒藏于肌肉之间,久而不去,变为热病。”张从正在《儒门事亲》中也指出:“人之伤于寒也,热郁于内,浅则发,早为春温;若春不发而重感于暑,则夏为热病,若夏不发而重感于湿,则秋变为疟痢;若秋不发而重感于寒,则冬为伤寒。”

1.2 肾虚说

肾虚说是指人体正气亏虚而感受外邪,认为体质因素在温病发病过程中具有一定的作用,这一观点主要是受《内经》“邪之所凑,其气必虚”等观点的影响。在此基础上,金元医家提出了“肾虚而感”的理论。持此观点的是元代王好古与朱震亨等医家,而王好古对此论述颇为详细。他指出:“大寒之令复行于春,腠理开泄,少阴不藏,房室劳伤、辛苦之人,阳气泄于外,肾水亏于内,当春之月,时强木长无以滋生化之源,故为温病耳。故君子周密于冬,少阴得藏于内,腠理以闭拒之,虽有大风苛毒莫之能害矣,何温病之有哉?”

朱震亨为金元四大家中“滋阴派”,他非常重视肾阴在发病中的作用,并提出“阳常有余,阴常不足”的观点。这一观点同样体现在他对温病发病的认识上。他在《脉因证治》也提出肾虚而感之说:“因房劳、辛苦之过,腠理开泄,少阴不藏,触冒冬时杀厉之气,严寒之毒。中而即病,曰伤寒;不即病,寒毒藏于肌肤之间,至春变为温,至夏变为热病。皆肾水涸,春无以发生故也;皆热不得发泄,郁于内,遇感而发。虽曰伤寒,实为热病”。

1.3 非时之气说

主要也是受《伤寒杂病论》中关于“时行”记载的影响。《伤寒杂病论》中“非时之气”主要是指“春应暖而反寒,夏应热而反冷,秋应凉而反热,冬应寒而反温”的异常气候,后世引申为“四时乖戾之气”。其发病特点是“一岁之中,病多相似”。从其所描述的发病特点可以看出,这一病因主要是针对“瘟疫”而言。但因为当时温病作为有别于伤寒的独立概念刚刚明确,与伤寒的纠缠还未理清,其与瘟疫的关系也并未明确区分。因此,在当时温病与瘟疫也是混称的。张从正在《儒门事亲》中指出:“春之瘟疫,夏之热病,秋之疟及痢,冬之寒气及咳嗽,皆四时不正之气也,总名之曰伤寒。人之劳役辛苦者,触冒此四时风、寒、暑、湿不正之气,遂成此疫。”曾世荣在《活幼心书》也提出同样的观点:“或遇客邪临御,脏气虚弱,因受其病,谓之时气,又与伤寒不同,乃四时乖戾之气。如春应暖而反寒,夏应热而反冷,秋应凉而反热,冬应寒而反温,非其时而有其气,人感冒中伤而有病者,不择地之远近,所患一同,当以何经何脏所受病证,知犯何逆,以法治之。”

1.4 秽毒之气说

主要是针对瘟疫的发病而言。由于瘟疫发病迅速、传染性强等不同于一般温病的特点,医家们对于引发瘟疫的原因也着重进行了观察与总结。有医家发现,接触“秽毒之气”可引起瘟疫,刘完素便是其中之一。他在《伤寒直格·卷下》伤寒传染论中就提出,瘟疫是由感染秽浊之气所致的观点,并提出了相应的辟秽之法:“夫伤寒传染之由者,因闻大汗秽毒,以致神狂气乱,邪热暴甚于内,作发于外而为病也。则如西山记曰:近秽气而触真气。钱仲阳云:步履粪秽之履,无使近于婴儿,若闻其气,则令儿急惊风搐也。孙真人云:乘马远行,至暮当沐浴、更衣,然后方可近于婴儿,使不闻马汗气毒,不然则多为天吊、急惊风搐也。故剥死马者,感其毒气而成马气、丁黄之疾,皆由闻其毒气之所作也。故《圣惠方》一法,大汗出则悬药于户,辟其大汗秽毒,无使伤于人也。世以艾灸席隅者,皆其义也。多染亲属,忧戚侍奉之人。劳役者,由其神气怯弱,易为变乱故也。”由其论述可见,唐代医家孙思邈、宋代医家钱乙对此也有同样的认识。

1.5 运气说

宋代及金元时期“运气学说”盛行,因此对于伤寒、温病这样外感病发病的认识,更少不了运气变化的影响。如对于运气研究颇深的刘完素便提出了由于运气改变引发温、疫的观点。他认为运气变化可导致温、疫出现,并可进行推算:“辰戌岁,少阳居之,为温,为疫。初之气,地气迁,火乃温,草乃早荣,民病乃疠,暑乃作,身热,头痛,呕吐,肌腠疮疡赤斑也。”这种强调气候变化对疾病的影响,注重五运六气与温病关系的观点,对于全面认识温病的发病、指导临床实践具有积极的意义。对于疾病与运气关系的论述可追溯至《内经》。《内经》中对于运气的论述已很详尽,后世医家据此不断总结,至宋代对这一理论更是充分发挥。《圣济总录》甚至推算出60年运气所主疾病,陈无择《三因极一病证方论》更根据60年运气所主疾病开出处方,为运气学说指导临床实践进行了积极的探索。

此外,元代医家罗天益还提出了更为独特的见解,他认为时气传染的产生与接触战争中被惊吓的俘虏有关。他指出“且新虏之人,惊忧气蓄于内,加以饮食不节,多致疾病,近之则邪气相传,其害为大。”并举随军总帅由此感染致死1例为证。

可见,由于金元时期温病发病的增多,已引起医家们的广泛认识,但是由于当时认识的局限,不同医家持有不同的观点,并未形成统一的认识与系统的学说。

2 对温病病机的认识

对于温病病机,不同的医家也有不同的认识。刘完素与张从正在温病病因方面都比较注重外感寒邪、内生郁热,认为温病的发病是“气机怫郁”、“怫热郁结”所致。他指出:“今伤寒为作汗之病气者,乃阳热怫郁而否极复泰,即热气蒸蒸而为汗出也。如天时阳热亢旱,否极而泰,则复为雨也。故欲雨,则乃郁热,晴霁则天反凉。人凉则病愈,热在病在。”

王履也受刘完素的影响,认为温病的病机主要是“火郁自内而达于外”,并据此将温病与伤寒治疗明确区分:“温病、热病后发于天令暄热之时,怫热自内而达于外,郁其腠理,无寒在表,故非辛凉,或苦寒,或酸苦之剂,不足以解之,此仲景桂枝、麻黄等汤,独治外者之所以不可用,而后人所处水解散、大黄汤、千金汤、防风通圣散之类,兼治内外者之所以可用也……且温病、热病,亦有先见表证,而后传里者。盖怫热自内达外,热郁腠理,不得外泄,遂复还里,而成可攻之证,非如伤寒从表而始也。”

由王履的论述可见,温病与伤寒病机完全不同:温病为“伏而后发-郁其腠理-气机郁滞”是“火热自内达于外”;伤寒是“寒邪-闭其腠理”是“寒邪由表及里”。因此,治则治法完全不同,温病宜清,用“辛凉,或苦寒,或酸苦”,而伤寒宜辛温解表。

金元时期对于温病传变的认识主要也受伤寒理论的影响,以六经传变的观点为主。如刘完素指出:“人之伤寒,则为热病,古今一同,通谓之伤寒。病前三日,巨阳、阳明、少阳受之,热在于表,汗之则愈;后三日,太阴、少阴、厥阴受之,热传于里,下之则愈。”

此外,在金元时期,对于“大头天行”等瘟疫的发病与传变也有了一定的认识。如李杲在《活法机要》中关于“大头风”的论述:“夫大头风证者,是阳明邪热太甚,资实少阳相火而为也。多在少阳,或在阳明,或在太阳,视其肿势在何部分,随经取之。”元代王好古更是在李杲论述的基础上明确指出,此病是感“四时非节瘟疫之气”,病在头部,为足阳明与足少阳,性质为“邪热太甚”,并指出治疗宜早,但药不易速:“夫大头痛者,虽为在身在上,热邪伏于已,又感天地四时非节瘟疫之气所着,所以成此疾。至于溃裂脓出,而又染他人,所以谓之疫疠也。大抵足阳明邪热大甚,资实少阳,相火为之炽,多在少阳或在阳明。甚则逆传太阳,视其肿势在何部分,随其经而取之。湿热为肿,木盛为痛,此邪发于首,多在两耳前后。”

值得指出的是,经过金代对温病认识的广泛开展,元代医家对于温病的认识已经比较全面、客观,并不拘泥于一说。正如朱震亨所云:“夫温病,有冬伤于寒者,有冬不藏精者,明虚实之异;有四时不正之气郁者,有君相二火加临者,分主客之殊。”同样,王履对于温病发病的认识也比较全面,他将外感邪气之实与正气之虚结合起来考虑,提出了较为全面的观点:“且夫伤于四气,有当时发病者,有过时发病者,有久而后发病者,有过时之久自消散而不成病者,何哉?盖由邪气之传变聚散不常,及正气之虚实不等故也。”

综上所述,金元时期随着对温病认识的不断深入,医家们对于温病、瘟疫病因病机的认识已经逐渐展开。虽此时对于温病的认识主要仍受伤寒理论的影响,但许多医家根据温病的临床特点已意识到其与伤寒的不同,提出了不同的观点与学说,并运用到临床诊治的实践中。毫无疑问,这些不同的观点与有益的探索都为温病理论的形成奠定了良好的基础。