杨宗德

(重庆市綦江县中医院骨伤科 重庆 401420)

股骨近端骨折在老年人中最常见。由于老年人骨质疏松,常发生粉碎骨折,手术复位困难,且老年人身体条件差,合并症多,术中术后并发症多,手术风险大,故要求内固定稳定可靠,手术简单,创伤小。因股骨近端解剖钢板在治疗股骨近端骨折具有适应症广、手术简便、损伤、出血少,越来越多受到部分医生的青睐。但术后易发生内固定失效,导致髋内翻、退钉等并发症。现将在门诊中发现的5例病例及1例住院病例报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组6例病例,男4例,女2例,最小年龄68岁,最大84岁。病程最长为35d,最短14d,均为涉及到转子下粉碎骨折,所有病例均有不同程度骨质疏松。术后首次X线片均为复位良好。其中4例为髋内翻就诊,1例为近端螺钉退钉就诊,住院病人为术后2周复片发现髋内翻、近端螺钉退钉。

1.2 处理

所有患者均给予卧床,持续骨牵引4～6周,退钉患者在骨折线模糊后取除退钉。

1.3 结果

所有患者髋内翻无进一步发展,大部分患者还有所恢复。

2 讨论

股骨近端骨折包括股骨颈骨折、转子间骨折、转子下骨折,它们往往不能简单的划分开来,常为复杂性骨折。由于老年人骨质疏松,多发生粉碎骨折。股骨近端骨折内固定方法常见的有动力髋、动力髁、r钉、PFN钉、Ender钉及角钢板,但以上方法对股骨近端粉碎骨折术中复位、固定困难。股骨近端解剖钢板因能同大转子外侧紧密贴合,近端多孔设计,能提供多点固定,有利于股骨近端的重建及解剖复位,术中能起到较好固定作用,因此对于老年股骨近端复杂粉碎骨折,解剖钢板不失于一种较好的选择。但术后易固定失效,分析本组病例,其原因有以下几点。

(1)解剖钢板治疗老年股骨近端骨折在稳定性有局限性。但因股骨近端有130°颈干角及15°的前顷角,股骨的受力点在股骨头,故在骨折处形成剪切力,钢板螺钉内固定系统,螺钉在钢板钉孔内有一定的活动范围,不能起到稳定支撑作用,不能像动力髋、动力髁、r钉、PFN钉一样,将剪切力通过支撑螺钉转化为压力。长管骨钢板固定时,钢板置于张力侧,与骨形成一个整体,起张力带作用,通过骨折断端互相支撑达到稳定,这组病人均为粉碎骨折,无论是外侧或内侧皮质不完整,其固定后的稳定性将大打折扣,再加上骨折近端的应力特点,发生髋内翻常是必然。

(2)近端螺钉过短。本组病例中两例退钉病例均近端螺钉过短,只达股骨颈中段。钢板在形成张力带时,近端螺钉在将应力传达到钢板产生向外测的张力,由于老年人骨质疏松,螺钉在骨质中把持力有限,易退钉,如螺钉过短,退钉率更高,导致张力带失效。

(3)术后过早负重。本组门诊5例病例均在3～4周扶拐下床,有侧卧,1例住院病例术后进ICU,护理时频繁翻身,而中间未加软枕。老年人骨质疏松,骨折愈合慢,再加上内皮质不完整,过早负重,内侧不能支撑,导致钢板应力增大,固定失效。

3 结语

笔者认为股骨近端解剖钢板治疗老年股骨近端骨折能提供较好的早期复位,但持久性差。术中应恢复骨折断端内外侧皮质的完整性,近端拉力螺钉上两颗螺钉应靠股骨颈上缘,长度应至股骨头下0.5～1cm止,下一颗螺钉应靠近股骨矩,长度最好能穿过内侧皮质。术后应持续行患肢外展位皮牵引3～4周,8周内不能侧卧、下床,以消除应力。另外在钢板的设计上可考虑改变钢板近端螺钉于钢板钉孔的结合部位,如将钉孔改为锁定孔,使近端成为一个整体,以增强螺钉的支撑作用。

[1]肖耀广.股骨近端解剖钢板内固定术后髋内翻原因分析[J].中国矫形外科杂志,2006,8:633.

[2]阎生亮,焦文勇,施全辉,等.解剖钢板治疗高龄股骨转子间骨折[J].宁夏医学杂志,2005,4:247～248.