钱 怡综述,胡国华审校

(重庆医科大学附属第一医院耳鼻喉科 400016)

先天性胆脂瘤(congenital cholesteatoma,CC)是一个罕见的病种,约占所有胆脂瘤的2%～5%,随着耳鼻喉科医师的重视及诊疗技术的提高,CC的发病率有增加趋势[1]。目前,它的发病机制仍不清楚。胆脂瘤这个术语最早是在1838年由M u ller提出的。1922年,Cushing介绍了CC这一概念。而在1953年,House[2]第1次正式报道了1例中耳位于砧镫关节的CC。1989年,Levenson等[3]提出了诊断CC的临床标准。

1 发病机制学说[4]

1.1 鼓环发育障碍学说 CC主要出现在中耳鼓室峡部,鼓环在抑制外耳道黏膜生长过程中起主要作用。如果在外胚层细胞前进过程中没有接收到鼓环的抑制信号,就可能超过鼓环到达中耳形成CC。

1.2 化生学说 Sade认为中耳黏膜受到炎症刺激化生成为复层鳞状上皮。

1.3 外胚层植入学说 在胚胎发育过程中,第一和第二腮弓两个基板在融合过程中,外胚层细胞植入中耳形成CC。

1.4 羊水吸入学说 在围生期偶吸入羊水或胎粪,其中具有分化能力的鳞状上皮细胞进入中耳种植,从而形成CC。但是很多学者都找到了证据反对此学说。

1.5 微小损伤学说 通过无法检测出的鼓膜的微小损伤,有增殖能力的柱状上皮入侵到中耳,在炎症刺激下化生成鳞状上皮。

1.6 表皮样物学说(epithelial formation,EF) 此学说是现在被大家广泛接受的学说。在1936年,Teed发现在胎儿中耳前上象限有上皮样物残留。在正常的胚胎发育过程中,这些残留物出现在孕周33周以前,而33周以后将会自己吸收。1986年M ichael在37～68周胎儿颞骨中发现了类似物。位置在咽鼓管中耳开口边,靠近鼓环。随着在产后的婴儿颞骨中表皮样物的发现,极大支持了M ichael的这一学说,并提出表皮样物与CC的相关性。CC与先天性外耳道闭锁有关[5],为EF学说提供了正面证据。EF周围生化环境的改变可能使EF持续存在,而中耳炎症或创伤也可能导致CC形成。而CC也可以出现在中耳后上下象限、乳突、岩尖,这是EF学说的不利证据,可能是不同的机制[6]。

2 CC的分子细胞机制

各种类型的胆脂瘤(先天性,原发性,继发性,复发性)的分子和细胞学差异无统计学意义。胆脂瘤上皮在行为上更像创伤-愈合的过程而不是新生物。胆脂瘤上皮每层细胞的高增生暗示它具有对内外部刺激的反应,这种刺激是炎症细胞释放细胞活素而产生的。细菌在胆脂瘤和宿主之间起了一定的联系作用。

3 中耳CC(congenitalm iddle ear cholesteatoma,CM EC)的各种分型方法

3.1 根据胆脂瘤的位置分为A型、B型、A/B型,A型胆脂瘤在中鼓室,B型在上鼓室,A/B型是混合型,中鼓室和上鼓室均有。

3.2 根据胆脂瘤的形状分为开放型和闭合型,开放型不形成上皮团块或囊状物,表现为扁平的角化上皮,闭合型及囊袋型。开放型一般在后上象限,闭合型在前上象限。在后上象限的CC在耳镜检查中常被延迟发现,因为在那个区域鼓膜更不透明。后象限的CC比前上象限的CC更具侵犯性,因为临近许多组织结构,如听小骨、面神经等。

4 临床表现

大多数患者有单侧传导性听力下降[7-9],也有的患者听力正常[10]。双侧出现CC十分罕见。约占CC的3%,迄今为止报道的病例数少于15例。出现失去味觉和舌麻木感也很少见[11]。也有单纯以分泌性中耳炎为主要表现的CC[12]。耳痛不常见。如出现颅内并发症时可出现头痛、发热。当CC侵及内耳半规管时可出现眩晕,侵及面神经时可出现周围性面瘫。侵及乳突可出现耳后肿胀、耳后流脓,如造成骨质破坏形成瘘管通向外耳道可以形成外耳道排液。和后天性胆脂瘤相比,CC颅内并发症报道率较低。也有一些报道认为,CC可与一些疾病共存,如与家族性多发性肠腺瘤性息肉(fam ilia l adenomatous polyposis coli,FAP)共存,CC可能和FAP有相似的机制,由于基因的变异导致细胞生长和空间排列的异常。CC也可与耳蜗前庭结构异常并存,Propst等[13]发现,在 CC中前庭解剖异常、内淋巴窝扩大、前庭水管增大、前庭发育不全的发现率比后天性胆脂瘤和对照组(正常组)高。提示不正常的颞骨更易形成胆脂瘤或者基因变异致使前庭耳蜗结构异常和胆脂瘤发生。

CMEC的耳镜检查典型的表现是在鼓膜的前上象限有一个白色的团块状物,鼓膜完整,没有穿孔。也有报道在后上象限[7],可能提示该种CC的起源与前上象限的不同。也可能是正常的鼓膜[14]。

1989年,Levenson等[3]提出了CM EC的临床诊断标准,(1)在完整鼓膜后的白色团块;(2)既往无耳漏史和鼓膜穿孔史;(3)既往无耳手术史;(4)排除外耳道闭锁、鼓膜内巨大CC;(5)不排除以前有中耳炎发作史(急性)的病例。

CC容易被误诊为耳硬化症和听骨链畸形[7],因为患者常常表现为听力下降,无耳流脓史、鼓膜穿孔史。

在计算机断层扫描(competertomographie,CT)扫描中,常表现为鼓峡部卵圆形团块,中耳腔气化良好,乳突是气化型。CC的边缘常常轻度硬化,也可能出现圆齿状。平扫CT是低密度的,CT值跟脑脊液一样,在没有感染的情况下,增强扫描CC没有强化。在磁共振(magnetic resonance imaging,M RI)成像中,表现出长T1和长T2的特征,在T1加权像是低强化,T2加权像是高强化。和CT一样在有造影剂时没有增强,除非被感染或者被肉芽组织浸润。MRI也能很好地诊断一些并发症,例如硬脑膜的侵犯、脑脓肿、脑疝形成、面神经炎、迷路膜炎等[6,15-16]。在评价手术以及随访中,觉察出CC的复发,MRI比CT更敏感。但是在CC复发时检测出骨质的远期破坏,CT比M RI更灵敏。

CC还要与后天性胆脂瘤(acquired cholesteatoma,AC)鉴别,在大多数情况下两者根据临床表现(病变所处的位置,鼓膜,上皮生长特点)能鉴别。但在某些情况下仍很难将两者区别开来。Kojima等[17]提出了CC和AC在分子生物学上的不同——端粒长度的不同。CC的端粒长度比正常的外耳道上皮细胞短,而AC与正常组织端粒长度一样。

5 治 疗

以手术为主。因为多数患者是儿童,手术目的主要有:(1)彻底清除病变;(2)最大限度保留残存听力;(3)防止复发。有2种技术:闭合式(canal wall up,CWU)和开放式(canal wall dow n,CWD)技术[18]。在气化好的乳突的患者,CWU是一个很理想的选择。CWD适应证:CWU手术失败,随访差,因此需一次性完全取出病灶,鼓窦无通气的硬化型乳突,仅存单侧听力耳,迷路瘘,病变扩大到上鼓室后部和鼓窦。胆脂瘤侵及上鼓室或鼓窦是造成闭合式手术失败的重要原因之一[19]。在是否需要计划的2次手术上,及凭术前 CT结果和第1次CWU术中发现是否能决定2次手术的必要,还存在争议。如果听骨链未被腐蚀,鼓室上隐窝或鼓窦没有被波及,一次手术就够了[18]。大多学者推荐,患者中耳腔病变严重,术前CT提示中耳腔通气不良,可以考虑在2次手术的同时进行听小骨重建术。一个成功的听骨链重建术取决于3个重要的因素:植入假体的质量,重建技术,中耳病变的严重程度。许多报道都提倡CWU应作为一线术式。但是,没有一个惟一的术式是适合所有患者的,故应个体化治疗。无论选择什么样的术式,长期的随访是必要的。当胆脂瘤侵及了至少2个象限时,应该用软骨或颞骨筋膜加强修复鼓膜,以及用骨性材料重建鼓窦。

6 中耳胆脂瘤的残留或复发

残留胆脂瘤定义为没有完全彻底清除病变组织造成胆脂瘤的残留。复发胆脂瘤是继发于鼓膜凹陷袋而新形成的胆脂瘤。CC易复发的危险因素有侵袭性CC合并听骨链受腐蚀。侵及范围越大的和镫骨上结构(stapes superstructure,SS)被腐蚀的患者比局限于中鼓室和没有SS受累的的患者相比,复发率明显增高[18]。CC残留地方通常在鼓室上隐窝和中鼓室。

残留率和复发率的报道很不一样[20],从5%～71%;应用CWU的手术,残留率在42%～44%;在CWD的术式中复发率约为13%。Lazard等[21]提出:小的CC、年纪较小的儿童复发率低。在用鼓窦凿开术和有镫骨损坏的病例中,CC残留率较高。他同样发现术后继发的鼓膜凹陷袋与复发有关,而鼓膜凹陷袋形成的危险因素是:CC本身侵犯了咽鼓管,鼓窦切开术后没有做重建。可见残留率或复发率和胆脂瘤的位置、病变程度和范围、患者年龄、采用的术式相关。

7 预 后

影响术后听力的因素为:听骨链的状态,中耳黏膜的情况及引流,手术的方式,是否再次手术。结合 Potsic等[22]的分级系统(表1),在第1次评估时级数越高,病变越严重,预后越差。CC的复发率比继发性胆脂瘤高[18]。儿童型胆脂瘤的复发率比成人型高,但是目前还没有强有力的证据支持。而胆脂瘤的位置也和预后有关,位于前上象限的胆脂瘤容易彻底清除,所以相对于位于后部的胆脂瘤,预后也较好。

表1 Potsic分级系统

除了上面提到的分级系统可以判断预后外,还可以用单克隆抗体(M IB1)作为一种免疫标记。M IB1和胆脂瘤的增生有线性相关性,胆脂瘤上皮增生与胆脂瘤的复发密切相关,并且M IB1对于是否需要2次手术很有意义。

8 儿童和成人CC区别

儿童型CC与成人型CC相比,表现更为典型和较轻,成人型表现多种多样,有面瘫、耳鸣;儿童则表现为舌麻木感、味觉消失等,儿童型CC的鼓膜更为典型。成人型CC比儿童型CC更易误诊,特别是误诊为耳硬化症和听骨链畸形。儿童型中耳CC常出现在中鼓室的后上部,此部分比前上部的胆脂瘤更易造成听骨链破坏。儿童型中耳CC与成人型可能起源不同。成人型的中耳胆脂瘤侵及范围比儿童型广,破坏力似乎更大,成人型CC的2次手术率比儿童组明显低,复发率也明显低,可能和胆脂瘤的位置、手术方式、是否2次手术有关。成人组的预后比儿童组好。

9 结 论

虽然CC的发病率在上升,但是临床仍罕见,人们对它的了解也不透彻。EF学说是目前被大家广泛接受的解释CC的学说,但仍受到一些学者的质疑,它的发病机制仍是一个谜。在各种胆脂瘤(先天性,原发性,继发性,复发性)之间没有明显的分子细胞学差异。胆脂瘤上皮表现为创伤-愈合过程而不是新生物。早期诊断非常重要,因为可以降低复发率和并发症,症状表现主要取决于胆脂瘤的位置和范围。有些小孩没有任何主诉,所以学校体检时的纯音测试尤为重要。当看到鼓膜后有一白色团块物时,要提高警惕,有可能只是看到了冰山一角,这时可以考虑行CT/M RI。现在可以测量端粒长度来鉴别先天性和继发性胆脂瘤,CC的端粒长度比继发性胆脂瘤的短。治疗上仍以手术为主。儿童型CC与成人型CC相比,表现更为典型和较轻,成人型表现多种多样,易误诊为耳硬化症和听骨链畸形,成人组的预后比儿童组好。闭合式手术为推荐的一线术式,但现在主张个体化治疗,根据患者的特殊情况制定个体化的治疗方案。听骨链的状态、中耳腔黏膜状况以及通气、手术方式都和预后密切相关。复发率和胆脂瘤的位置以及范围,手术方式相关。Potsis的分级系统以及M IB1的应用对于判断预后很有意义。而无论选择什么术式,长期随访都是必要的。

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