彭芝蓉

(重庆市界石中心医院 401346)

绝经后阴道出血是绝经后妇女常见症状之一。过去一直认为绝经后阴道出血是生殖道恶性肿瘤的征兆,但事实上相当一部分绝经后出血与老年妇女生殖系统恶性肿瘤无关。为了探讨绝经后阴道出血的病因及诊断方法,现就2003年6月至2008年6月在本院门诊和住院诊治的绝经后阴道出血患者140例进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 2003年6月至2008年6月在本院门诊和住院诊治的绝经后阴道出血患者140例,均为自然绝经,绝经时间1～34年(平均 11年),年龄45～79岁(平均59.5岁),多数为阴道反复不规则少量出血,白带带血或接触性出血13例(9.3%),阴道出血量同月经量者8例(5.7%),多于月经量者仅 2例(1.4%)。

1.2 方法 对所有患者在全面、详细询问病史后,常规行妇科检查和宫颈脱落细胞检查;明确宫颈部位出血者行宫颈活检、高分辨率的超声检查(腹部超声探头频率为3.5M Hz,阴道超声探头频率为5～8 MH z),并结合宫腔镜(用5%GS持续膨宫,压力100mm Hg)检查病变部位或做病变高发部位活检。

2 结 果

2.1 根据各项检查,140例绝经后阴道出血病例的病因、子宫内膜厚度与病理检查结果见表1。

表1 140例患者病因、子宫内膜厚度与病理检查结果

2.2 绝经年限与绝经后阴道出血、不良病变的关系 绝经年限1～5年的阴道出血65例,其中不良病变2例。绝经年限大于15年的阴道出血患者43例,其中不良病变4例。

3 讨 论

3.1 绝经后出血的原因:绝经后出血是多种原因引起的一种症状,常发生在绝经的最初几年,本组病例结果显示在绝经1～5年内发生率最高(46.4%),主要由功能性子宫内膜所致,其中以增生性子宫内膜常见。(1)绝经后妇女体内雌激素处于低水平,而促卵泡生成素(FSH)为高水平,过高的FSH刺激萎缩的卵巢,使卵巢皮质中间质细胞增生,分泌雌激素直接作用于子宫内膜。(2)绝经妇女来源于肾上腺皮质的雄激素,在外周脂肪组织中转变为雌酮。(3)绝经最初几年中,可能少数偶发排卵,使子宫内膜呈不良的分泌反应[1]。以上3点均会引起绝经后女性体内激素不稳定,当其水平波动时即可发生出血;另一个主要原是炎性改变,由于绝经后雌激素水平的下降及机体抵抗力的降低,导致绝经后女性内膜变薄,且修复能力差,引起感染后内膜充血水肿,血管弹性差、易出血。本组资料显示,炎症占绝经后出血原因的18.6%,其中宫内环引起出血占8.6%。可能因为绝经后妇女子宫萎缩变小,原节育器发生错位,子宫内膜受损出血,而且节育器本身可致非特异性子宫内膜炎症出血,再则萎缩性子宫内膜抗菌能力差,极易合并感染而致出血。因此,绝经妇女及时取出宫内节育器是非常必要的。而过去一直认为绝经后出血是生殖系统恶性肿瘤的征兆,但本组资料显示其发生率为5%,相反生殖器良性疾病引起的绝经后出血已成为主要原因。这可能与目前医学技术的进展、诊疗手段的进步以及人们的健康意识提高,定期的普查有密切的联系。

3.2 绝经后出血的诊断方法 基本的病史采集、妇科检查是诊疗过程中不可缺少的一部分。目前宫颈脱落细胞检查的优越性已经得到大家的公认,对宫颈病变能做到早期诊断。以前最经典的除外子宫内膜癌的方法是分段诊刮,但分段诊刮属于有创操作,患者依从性差,且为盲视手术。有研究表明,即使有经验的妇产科医生也只能刮到最多50%～60%的内膜,容易遗漏宫腔内微小或局灶样病变。李书娴和高淑华[2]认为高分辨阴道B超可作为诊刮前一种筛选手段,超声属于无创性检查,能发现子宫内膜增厚、子宫肌层的侵犯等。本组资料提示,通过分辨率高的超声检查,根据子宫内膜的厚度(≤4mm时,恶变的可能性小)初步判断宫内膜的病变是有价值的。但也有报道子宫内膜癌约有10%发生在萎缩性内膜,尤其对绝经年龄越大者,不能只单纯靠超声检查。宫腔镜检查可在直视下准确描述病灶的形态特征及存在部位,还能在直视下取材病检,尤其适用于早期诊断。宫腔镜检查、定位活检是诊断宫腔内病变的金标准[3]。目前尚无循证医学的资料证实宫腔镜检查引起癌细胞扩散,影响预后。主张检查时尽量降低膨宫压力,尽量避免加压,对防止癌细胞的扩散可能有一定作用。

关于绝经后出血的诊治,临床上需要规范和细节化的方案。

在临床工作中遇到绝经后出血的患者,为了提高绝经后阴道出血病因诊断的准确性,除了上述的检查外,其他指标如CA125、雌激素水平的测定对绝经后阴道出血的原因和预后也具有指导意义。目前已有显微宫腔镜,能放大60～150倍,内膜活体染色可直接观察细胞形态,这将有助于癌前病变的诊断。

[1]黄荷风.绝经后阴道流血研究近况[J].国外医学妇产科分册,1991,18(2):69.

[2]李书娴,高淑华.绝经后阴道出血患者诊断性刮宫前B超检测子宫内膜的价值[J].中华妇产科杂志,1997,32(1):31.

[3]夏恩兰.宫腔镜在子宫内膜癌诊治中的应用[J].实用妇产科杂志,2005,21(7):398.