范波胜 邱茜茜 赵玉荣 汤永新

河南焦作煤业集团中央医院神经内科 焦作 454000

高血压脑出血是临床上常见病和多发病,病死率和致残率都很高。由于微创治疗的应用,病死率明显降低,但微创治疗后再出血仍然是使病情加重和死亡的重要原因[1]。我院采用微创术治疗高血压脑出血取得了良好的效果,但也发现部分患者并发再出血,现就微创术后并发再出血的原因及防治探讨如下。

1 资料和方法

1.1一般资料本组190例患者均系2000-01～2010-04在我院神经内科住院的高血压脑出血患者,均符合全国第四届脑血管病会议修订的高血压脑出血诊断标准,并经头颅CT证实为脑出血。其中男108例,女 82例;年龄 36～85岁,平均58.5岁。所有患者均有高血压病史,合并冠心病55例,糖尿病36例,除去其他原因导致脑出血如颅内动静脉畸形、颅内动脉瘤、脑肿瘤出血、抗凝治疗后脑出血、脑外伤致出血等。GCS评分＞3～5分20例,＞6～8分58例,＞9～12分53例,＞12分 59例。出血部位:左侧基底节区82例(其中21例破入脑室),右侧基底节区73例(其中17例破入脑室),其它部位35例(其中左颞10例,右颞9例,左额顶7例,右额顶6例,右额3例)。根据多田氏公式计算血肿量,血肿量30～90 mL,平均50.5 mL。

1.2手术方法手术在发病后4～36 h内进行。根据患者的头颅CT,选择出血量最大的层面、且距头皮最近处的血肿中点作靶点,局麻下行颅骨钻孔,穿刺成功后应用探针将软引流管置入血肿腔,向血肿腔内进行抽吸、引流、注入尿激酶,术后根据病情变化,引流量的多少和头颅CT复查的情况决定能否拔除引流管。

2 结果

本组再出血20例(10.53%),其中术中再出血7例,术后再出血13例。再出血量≤30 mL者10例,30～80 mL者8例,≥80 mL者2例。最终病情转归:好转13例,自动出院3例,死亡4例。

3 讨论

高血压脑出血是在短时间内形成具有占位效应的血肿从而导致颅内压迅速增高,甚至造成脑疝,同时一些血液成分还加重对脑细胞的损害,单用药物治疗效果差,消除血肿是治疗高血压脑出血的根本方法[2]。开颅手术往往创伤大,费用高,而微创术能快速有效清除血肿,具有快速、损伤小、恢复快、费用低等优点,因此针对高血压脑出血的治疗目前倾向于微创手术,但再出血的问题不容忽视。

从本组20例微创术后再出血病例分析主要原因有:长期高血压可导致脑内小动脉壁纤维素样坏死、脂质透明样变性、小动脉瘤或夹层小动脉瘤形成导致极易再出血。次要原因:(1)发病6 h内手术者,凝血尚未充分,此期若减压太快,失去血肿对原出血动脉的衬托作用易造成术后再出血;(2)血压过高或波动大,如喷嚏、咳嗽、恶心、呕吐、癫发作、憋尿、排便、情绪激动、冲洗不当、输液反应所致寒战、使用升压药物及血压控制不良等可导致血压剧烈波动。(3)抽吸负压过大,血肿排空速度太快;(4)抽吸过量;(5)穿刺针位于血肿边缘,损伤微小血管;(6)穿刺针固定不紧,在脑内移动,损伤血管;(7)冲洗时冲击力度过大等;(8)凝血功能障碍等。

因此,总结本组资料防治再出血的措施包括:(1)穿刺时机宜在发病后6 h以后较为适宜,但如有瞳孔改变可尽早手术。(2)严格手术定位:穿刺点应避开功能区和多血管区。(3)术后血压尽量控制在160/100 mmHg以下,避免血压过高导致再出血。(4)关于首次血肿抽吸量问题:发病6 h内应尽量少抽,抽吸量＜30%;在 7～48 h时抽吸量控制在 50%左右;抽吸量不宜过大,尽量使颅压平稳下降,中线逐渐复位,避免快速大量抽吸。(5)及时复查CT术后24 h后可复查CT,了解颅内血肿清除情况,并适时调整引流管在血肿腔内的深浅位置,并根据血肿量的多少决定是否继续应用尿激酶,在血肿量＜15～20 mL时可拔管。(6)术中一旦发现新鲜血液时,应立即停止抽吸引流,可用立止血1K U+生理盐水3 mL注入血肿腔,如仍控制不好可当即行脑CT复查,必要时行开颅手术[3]。

[1]夏昱,王峰.高血压脑出血患者微创治疗后再出血临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(4):12-14.

[2]潘瑞华.早期微创血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效及再出血评估[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(1):130-131.

[3]刘宪平,方锋.立止血预防高血压脑出血微创清除术再出血的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(11):106-107.