刘延星 李雁凌 郑建东 (河北辛集市第一医院 052360)

Pilon骨折指涉及负重关节面的胫骨远端1/3骨折，又称为胫骨穹隆部骨折，常合并腓骨骨折[1]，因其本身为干骺端的严重粉碎性骨折，使踝关节特别是胫骨关节面产生不同程度的破坏，且胫骨远端血供差，软组织覆盖少，缺乏良好的保护，因此一直被认为是临床上较难治疗的关节内骨折。我院自2001年4月至2007年12月间共收治Pilon骨折56例，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 56例中，男41例，女15例；年龄21～68岁，平均37岁。致伤原因：高处坠落伤26例(46.4%)，车祸伤18例(32.1%)，重物砸伤7例(12.5%)，摔伤5例(8.9%)。开放性骨折11例(19.6%)，闭合性骨折45例(80.4%)。受伤至治疗时间2h至14d，平均7d。按Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型：劈裂骨折无明显关节内移位;Ⅱ型：关节面严重骨折移位但无粉碎；Ⅲ型：胫骨远端压缩和粉碎性骨折。本组中Ⅰ型14例(25.0%)，Ⅱ型28例(50.0%)，Ⅲ型14例(25.0%)。

1.2 治疗方法 11例开放性骨折均给予急诊清创复位内固定；45例闭合性骨折在伤后12h内行急诊手术21例(46.7%,21/45)，余24例(53.3%,24/45)因受伤时间超过12h且局部肿胀明显伴张力性水疱，先给予跟骨牵引，待肿胀消退、软组织条件改善后于5～14d完成手术。对合并腓骨骨折者，先取后外侧切口复位腓骨骨折，用重建板、1／3管形钢板或腓骨远端解剖板固定，以恢复腓骨长度，再行前内侧切口显露胫骨，暴露胫骨远端关节面，注意切口距离腓侧切口7cm以上，以保证胫骨前缘皮肤血运，将嵌压、塌陷的关节面整体撬拨下复位，克氏针临时固定，C臂透视复位满意，用自体髂骨或人工骨填充骨缺损，选用三叶草钢板、重建钢板、解剖钢板或锁定加压钢板固定，关节面碎裂的较小骨碎片无法固定可取出弃用，内固定效果不确切者石膏固定4～6周。

1.3 术后处理 术后抬高患肢，常规应用20%甘露醇或七叶皂甙钠药物等消肿，足量有效抗生素预防感染，术后24～48小时拔除引流管，根据软组织条件行踝关节功能锻炼。

1.4 术后并发症 术后早期4例(7.1%)发生皮肤软组织感染、坏死，其中2例表浅感染经扩创及加强换药后创面二期愈合，2例皮肤坏死经清除坏死组织后皮肤缺损，予转移皮瓣修复创面。骨髓炎1例(1.8%)，为开放性骨折，给予取出内固定后改用外支架固定而愈。

1.5 手术疗效及随访 本组56例均获随访，最短8个月，最长4年，平均16个月。踝关节功能评定参考Mazur标准，优：大于92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如，本组35例(62.5%)；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度可达正常的3/4，本组14例(25.0%)；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，本组5例(8.9%)；差：小于65分，行走或静息时疼痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀，本组2例(3.6%)；优良率87.5%。

2 讨论

2.1 损伤特点 胫骨Pilon骨折常发生于车祸、高处坠落伤、工伤及绊倒扭伤等暴力下，占胫骨骨折总数的7%～10%[1]，此类骨折实际包含胫腓骨骨折和踝关节骨折，涉及胫骨远端关节承重面、干骺端、关节软骨等。诸多因素如软组织损伤程度、骨折粉碎移位情况、骨缺损骨密度等直接影响骨折的治疗效果[2]。

2.2 手术时机 开放性骨折原则上一次性清创固定；闭合性骨折应根据软组织损伤情况来决定手术时机，正确判断和处理软组织损伤对Pilon骨折的治疗尤为重要，在此基础上能急诊手术的则尽量早期手术。早期手术不仅可以增加骨折复位的准确性，减少骨缺损的程度，骨折早期复位还可以减少骨块间的渗血，减轻肢体肿胀程度，防止水疱形成和感染的发生，若患者伤后时间超过12小时，局部软组织肿胀呈进行性加重，有明显张力性水疱及软组织挫伤严重，则应延期手术。

2.3 骨折的处理 手术按照AO推荐的4个典型步骤进行治疗：腓骨长度的恢复，胫骨关节面的重建，复位后遗留的骨缺损植骨，胫骨支持固定。笔者认为应注意：腓骨的准确复位与固定不仅有助于胫骨复位，还可以作为胫骨长度恢复的参照物，同时也增加了胫骨复位后的稳定性。外踝是踝穴的组成部分，复位时应注意有10～20°的外翻角，确保踝穴的正常宽度。术中应尽可能恢复胫骨关节面的平整，对于塌陷的关节面应用骨凿撬起，关节面游离的小骨块应予切除，复位后遗留的骨缺损应用自体骨或人工骨填充植骨，这样既可增加骨折复位后的稳定性，又可促进骨折愈合。

2.4 并发症防治 Pilon骨折并发症可分为早期并发症和晚期并发症，早期并发症主要有伤口裂开、皮肤坏死、表皮和深部感染，其发生与手术切口的位置、手术时机的选择、手术熟练程度有关。笔者体会，腓侧切口与前内侧切口的距离必须大于7cm，术中操作应轻柔，剥离时应避免使用电刀，且做骨膜下剥离，皮肤切口张力高宜做减张缝合，对局部皮肤坏死宜早期切除，尽早行皮瓣移植覆盖创面。晚期并发症主要是创伤性关节炎、关节僵硬、骨不愈合或延迟愈合，这可能与骨折粉碎程度、软组织损伤情况及是否早期功能锻炼有关。我们提倡不负重早期锻炼，10～12周X线片示骨痂形成时适度下负重，可减少创伤性关节炎的发生。

综上，笔者认为临床遇Pilon骨折病例应早期诊断、正确处理，根据骨折类型和软组织损伤程度及时有效地进行恰当的手术治疗，获得关节解剖复位，恢复下肢力学轴线，保持关节稳定，达到骨折愈合，有效避免并发症。

[1]曾炳芳，张长青.2004创伤骨科新进展[M].北京：人民卫生出版社，2003：777.

[2]张建国，林枫松，尹双波，等.胫骨Pilon骨折手术治疗的相关因素分析[J].中华骨科杂志，2004，24（1）：44.