孙海波 (辽宁中医学院 110032)

慢性扁桃体炎中医称“乳蛾”，以儿童多见，发病率为22.4%。一般认为，发病多为急性扁桃体炎反复发作或隐窝引流不畅，窝内细菌滋生繁殖而演变为慢性炎症。其病程缠绵，且并发症较多，主要有风湿热、风湿性关节炎、肾炎、心脏病，长期低热等。链球菌和葡萄球菌为主要致病菌。本病的发生机制尚不清楚，近年来认为与自身变态反应有关，也可继发于猩红热、白喉、流感、麻疹、鼻腔及鼻窦感染。小儿扁桃体过度肥大，可能出现呼吸不畅、睡时打鼾、吞咽或言语共鸣障碍。

1 诊断标准

西医标准参照1995年卫生部颁布的《慢性扁桃体炎诊断与疗效判定标准》。中医参照《中医耳鼻咽喉科疾病诊断与疗效判定标准》。凡具备急性扁桃体炎反复发作病史及检查所见中第①项或第②～⑤中的三项以上即可作出诊断。

1.1 病史 有急性扁桃体炎发作病史。

1.2 自觉症状 咽部不适，如发痒、干燥、灼热感、异物感、微痛，可有刺激性咳嗽，口臭，易感冒，或伴食欲缺乏、乏力、头痛、低热等。

1.3 咽部检查 ①挤压舌腭弓，自隐窝口有脓液及脓栓排出。②扁桃体表面不平，有瘢痕或黄白色点状物。③舌腭弓、咽腭弓与扁桃体粘连。④扁桃体及舌腭弓慢性充血。⑤患侧下颌角淋巴结肿大。

2 适应证

①符合慢性扁桃体炎诊断标准。②年龄在5～60岁的患者。③扁桃体肥大，发生咽部阻塞感，吞咽不利，呼吸不利，痉咳，睡眠打鼾等机械性症状者。④因扁桃体炎波及邻近器官疾病，如中耳炎、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、喉炎或气管炎等反复发作，久治不愈者。⑤因有高血压、心脏病、糖尿病或肝脏疾病等不适于扁桃体切除手术者。⑥因年龄过大或体质虚弱，免疫功能下降不适于扁桃体切除手术者。

3 禁忌证

①扁桃体局部或咽部黏膜充血显著者。②扁桃体局部或咽部有急性炎症，尚未完全治愈者。③全身有疖肿、痈肿，或肺炎、支气管炎、胰腺炎、阑尾炎等急性炎症尚未治愈者。④有活动性肺结核病者。⑤不足5周岁儿童及患精神疾病不能合作者。⑥白喉带菌者。⑦妊娠或哺乳期妇女。⑧伴有严重心血管、肝、肾等造血系统疾病者。

4 技术操作方法

4.1 器械准备 烙具及使用方法(有烙铁、压舌板、酒精灯、麻油、烙铁架)。

4.1.1 烙铁 有平板圆型、平板方型和圆棒型三种，平板圆型和平板方型均有大、中、小号。圆棒型有大、小两号。平板圆型大、中、小号烙铁直径分别为1.0、0.7、0.5cm，厚度分别为0.2、0.2～0.3、0.3cm。平板方型大、中、小号烙铁长度分别为0.9、0.7、0.5cm，宽度分别为0.5、0.4、0.3cm，厚度分别为0.2、0.2～0.3、0.3cm。

4.1.1.1 烙铁由钢或铜制造而成。平板方型烙铁为长方形，圆棒型烙铁近于梭形。平板型中、小号烙铁厚度较为厚些，有利于保持有效热度。各型烙铁的柄为圆钢条或圆铁条，长度为20cm，直径为0.2～0.3cm。与平板型烙铁中心点相接，与烙铁相接的颈部稍微弯曲，不要成突出的曲角，否则在施烙时易误伤他处。柄与烙铁的烙面平行，两者距离一般不超过0.2cm。圆棒型烙铁的柄接在梭状圆棒的一端，与烙铁纵轴一致。不论何种型号的烙铁，其柄必须结实地铆在烙铁上，以免在施烙时烙铁脱落，造成咽部等处烫伤。

4.1.1.2 烙铁的执法如执毛笔，以拇指食指和中指夹持柄的后端。使用平板方型烙铁时，应用其烙面，亦可应用其前端面进行烧烙。使用平板圆型烙铁时，只应用其烙面。使用圆棒型烙铁时，应用其整个圆周面。

4.1.2 压舌板 有直型和弯型两种。

4.1.2.1 压舌板由钢板制造。直型压舌板的厚度为0.7cm，板体、柄和柄尾平直；板体宽度2.7cm，长度15cm，前端稍微向下倾曲，前缘为钝圆形；柄的宽度1.8cm，长度10cm；柄尾为圆形，直径2.7cm。弯型压舌板的板体厚度、宽度、长度及前端形状均与直型压舌板相同，只是柄与板体互相垂直呈直角；柄的宽度和长度亦与直型压舌板相同，只是在其前后两面附加钢片加厚，有利于持握，柄尾不需附加钢片。这种弯型压舌板不妨碍视线和烙铁在口腔的出入。

4.1.2.2 使用方法 直型压舌板的执法，用左手将柄的后段夹在拇指和食指、中指之间，拇指头钩在柄缘上；食指和中指靠拢，斜伸在柄上，指端恰在板体后段上；无名指和小指靠拢，伸在柄下，以无名指托在板体后端。柄尾卡在第一、二掌骨之间，防止压舌板前后移动。压舌时，压舌板的板面平贴于舌背，施烙时可将压舌板推向施烙侧，前端伸在舌根加压。初次压舌时，患者往往感觉恶心，烙治2～3次后即可适应。若想看清扁桃体下部，可将压舌板前端稍加压力向下向前压拉。弯型压舌板亦用左手握住柄如握旋杆样，其他使用方法与直型压舌板相同。

4.2 详细操作步骤

4.2.1 患者面对施烙者，端坐张口，儿童应有人在其背后夹头。施烙者左手执握压舌板，将舌压下，使扁桃体充分暴露，不需任何麻醉即可施烙。施烙前先按扁桃体的肥大程度选择适当的同号烙铁三四支，在酒精灯上(或在立型小电炉里)加热，将烙铁烧至通红，取一支烙铁蘸上麻油，趁着在麻油瓶中冒烟时取出烙铁，立即送进口腔至咽部，对准扁桃体施行烧烙。烙铁涂蘸麻油后酌热度约为120℃，如时间延迟，热度降低，起不到烧烙作用，当听到烙铁烙着有“兹拉”声音后立即取下，不宜停留。每支烙铁离烙一次后，热度已下降，所蘸的麻油也已烧尽，因此须另换一支，然后以同样方法再烙，三四支烙铁轮流使用即可。在施烙时嘱患者发“啊”音，能使软腭抬高，咽腔扩大，这样既能看清扁桃体，便于施烙，又能避免误烙他处。麻油能防止烙铁粘连组织，取下烙铁时不致撕裂组织，发生疼痛，并有润泽烙铁起保护作用。

4.2.2 烧治烙数 按扁桃体的肥大程度、有无充血、患者年龄和恐惧心理而定。一般来说，扁桃体Ⅲ度肥大可用大、中号烙铁，烙数要多；Ⅱ度肥大可用中、小号烙铁，烙数少些；Ⅰ度肥大可用小号烙铁，烙数要少。扁桃体无明显充血，烙数要多；轻度充血，烙数要少；重度充血，不宜烙治。患者年龄大者，烙数可多；患者年龄小者，烙数宜少，以免儿童精神过于紧张。患者精神状态安然无惧者，烙数可多；患者惧痛心理精神紧张者，烙数宜少。此外，对初次烙治者亦应少烙，以适应其怀疑疼痛的心理。所谓多烙，是将扁桃体的游离面全部烙到；少烙是烧烙扁桃体游离面的一部分。不论多烙和少烙，均需将烙面烙成焦黑的烙痂为度，若只烙成白色烙面，尚需加烙。烙完一侧，再烙对侧。当扁桃体多半消失后，即可逐渐减少烙数。烙数的增加与减少，主要根据局部情况而定。一般而言，扁桃体Ⅲ度肥大每次施烙40下，即每侧20下；扁桃体Ⅱ度肥大，每次施烙20下，即每侧10下；扁桃体Ⅰ度肥大，一般10～20下，即每侧5～10下为宜。

4.2.3 施烙手法 根据扁桃体的肥大程度，有无充血，欲烧烙部位以及扁桃体与咽弓有无粘连等而采取不同施烙方法。施烙方法有按烙、触烙、点烙、拨烙和滚烙。①扁桃体Ⅲ度肥大无充血者，用平板圆型或方型大号烙铁，宜采用按烙法，即烙铁按在扁桃体上之后即拿出，不停留，用力较重，烙数需多，烧烙面积要广，亦即多烙。此烙法烧烙面积较大且厚。亦可用圆棒型大、小号烙铁，采用滚烙法，即将烙铁放在扁桃体上滚转一周，随即拿出，用力亦较重，此烙法的烧烙面积更大，厚度亦厚。扁桃体虽呈Ⅲ度肥大但稍充血者，用平板圆型或方型大、中号烙铁。采用的烙法，即烙铁一触即拿出，亦不停留，用力较轻，烙数要少些，烧烙面积不宜太广，亦即少烙。此烙法的烧烙面积较小些，厚度较薄。②扁桃体Ⅱ度肥大无充血者，用平板圆型或方型中号烙铁，亦采用按烙法，或用圆棒型大、小号烙铁，采用滚烙法。虽Ⅱ度肥大但稍充血者，用平板圆型或方型中、小号烙铁，采用点烙法，即烙铁轻轻一点即拿出，烙数宜少，烧烙面积不宜太广，亦即少烙。此种烙法的烧烙面积更小，厚度更薄。③扁桃体Ⅰ度肥大，不论有无充血，宜用平板圆型或方型小号烙铁或以平板方型中号烙铁前端面，采用点烙法。欲烧烙扁桃体周边部位或扁桃体与咽弓有粘连时，用平板方型小号烙铁，宜采用拨烙法，即在烧烙扁桃体周边的同时向中央拨。此法能避免扁桃体周边组织残留太多，再烙时易误烙咽弓，并能达到剥离组织粘连的目的。

以上仅是施烙时的基本原则，须根据扁桃体的具体情况，灵活使用各种烙铁，采用某种施烙方法进行施烙。每次烧烙后，扁桃体表面的烧烙面形成一片焦黑的烙痂。此烙痂从第2天开始逐渐脱落，随之生成一片白膜(纤维渗出膜)。此白膜初时与其下方的组织粘连紧密，不易剥下，烙后第4天即粘连松弛，剥之即能脱落。在烙痂和白膜形成时，其周围的黏膜无充血和肿胀等改变。停止烙治后扁桃体表面见有轻微瘢痕形成，陷窝开口明显可见。

（未完待续）