张宝林 王恩彤

·综述·

不宁腿综合征及微觉醒与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的关系

张宝林 王恩彤

睡眠时上气道反复阻塞导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)发病，微觉醒能促使患者上气道重新开放恢复通气,而腿动作为醒觉反应的一部分参与了这一过程,同时不宁腿综合征(restless legs syndrome,RLS)也是患者持续正压通气(continuous positive pressure,CPAP)治疗OSAHS后仍然白天嗜睡的重要原因之一。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)患者夜间因为呼吸紊乱导致睡眠片段化，白天的一个重要症状是嗜睡，Bennett等[1]研究了所有睡眠片段化指标及持续正压通气(continuous positive pressure,CPAP)对嗜睡的治疗作用,证明腿动是预计白天嗜睡和CPAP治疗后嗜睡改善最好的指标，OSAHS患者在CPAP治疗后腿动相关微觉醒指数可降到正常范围。显然腿动及微觉醒是评估OSAHS所导致的睡眠片段化的重要指标。

1 概 述

不宁腿综合征(restless legs syndrome, RLS)是患者醒觉状态下腿部感觉异常性疾病，活动肢体后异常感觉减轻；周期性腿动(periodic legs movement,PLM)是RLS的夜间表现形式，发病率达14.2%[2]。普查发现，RLS女性比男性容易发病，对睡眠质量可产生负面影响[3]。

RLS主要发生在休息时，可在任何年龄发病，中老年人最严重，大部分患者病情有逐渐加重趋势。OSAHS和RLS是2个最常见的老年睡眠问题[4]。RLS分为原发性及继发性，均表现为：(1)想移动肢体，伴有或无感觉异常,可累及上肢；(2)下肢不适感或下肢的急促移动,活动后可改善,休息或静止时加重；(3)运动可部分或完全缓解下肢的急促移动或不适感；(4)症状呈昼夜节律性变化,常在夜间或晚上休息时发生，多导睡眠监测有助于诊断其睡眠紊乱及夜间PLM情况[5]。原发性RLS有家族史[6]。继发性RLS多因各种原因导致的中枢多巴胺活动减少、突触后受体敏感度下降引起[7]。铁缺乏或代谢异常可能使多巴胺的产生减少，改变了中枢多巴胺能神经递质系统的功能，导致了RLS[8]。隐匿性铁缺乏时，铁储存耗尽可导致RLS，用硫酸亚铁治疗有效[9]。铁缺乏、贫血、基因及生活方式都可能在RLS的病理生理中起一定作用[10]。

RLS对患者的生理及心理均产生严重影响，老年患者睡眠质量及生活质量下降，产生抑郁等负面情绪[2]。OSAHS和RLS都能引起夜间睡眠中断，疲劳感，肢体运动过多，白天嗜睡。多导睡眠监测显示RLS患者的睡眠效率低下，1期和2期睡眠及夜间醒觉时间增多，快动眼睡眠潜伏期及持续时间减少[11]。

2 微觉醒在OSAHS发病中的作用

OSAHS患者是否选择就诊与疾病严重性有关,白天嗜睡是其就诊的主要因素[12]。颅面结构、肥胖、上气道肌肉神经调控等诸多OSAHS发病的危险因素都与遗传有密切关系[13]。上气道狭窄及阻塞可诱发频繁的微觉醒，一方面可恢复通气，但同时也导致睡眠片段化。1次/min的睡眠片段可使次日作业能力及警觉度受损与完全睡眠剥夺一样[14]。OSAHS患者的自发性微觉醒也明显增多。自发性微觉醒(亚皮层微觉醒)作为一种OSAHS睡眠片段指标是微觉醒定义的新方向，即应用自主活动测量，能识别非常微小的紊乱事件，例如血压升高或心率加快。皮层下微觉醒与患者白天嗜睡密切相关,也与CPAP的治疗效果密切相关。CPAP治疗能减轻夜间血压波动及微觉醒，皮层下微觉醒与微觉醒一样能预测OSAHS患者的白天嗜睡。血压升高发生在每个呼吸暂停终末，而脑电图微觉醒仅仅发生在72%的呼吸暂停终末，这说明自主微觉醒比脑电图微觉醒发生更频繁。微觉醒使OSAHS患者的睡眠极不稳定，频繁微觉醒或皮层下微觉醒导致的睡眠片段化是患者白天嗜睡的病理基础[15]。

3 不宁腿综合征与OSAHS发病的关联

3.1 腿动事件与其他睡眠事件的关系 腿动事件可能伴或不伴脑电醒觉，如果从腿动事件开始到脑电醒觉反应开始的间隔时间小于等于3 s ,或者从腿动事件结束到脑电醒觉反应开始的间隔时间小于等于1～2 s，则为二者相关。紧接于脑电醒觉反应后出现的腿动事件为醒觉反应的一部分。于呼吸事件结束时出现的腿动也是醒觉反应的一部分。可见，腿动作为醒觉反应的一部分，参与睡眠呼吸事件的终结[16]。

3.2 腿动与OSAHS患者呼吸紊乱事件纠正后仍然嗜睡的关系 腿动不仅与睡眠呼吸紊乱相关，而且与CPAP治疗OSAHS效果不佳有关。CPAP治疗合并RLS的OSAHS患者，能改善睡眠呼吸紊乱，提高血氧分压，但对于白天嗜睡可能无效。OSAHS合并RLS呼吸紊乱及腿动需要分别治疗，RLS是白天嗜睡的主要原因[17]。OSAHS患者用CPAP治疗未能缓解白天嗜睡，多导睡眠监测有频繁的PLM伴睡眠片段,用氯硝西泮添加铁剂缓解了腿动、白天嗜睡，改善了患者情绪,提示OSAHS治疗后白天嗜睡未缓解应考虑到RLS及PLM[18]，对CPAP治疗后仍然嗜睡的OSAHS必须同时以药物治疗腿动。重度OSAHS常合并RLS。睡眠呼吸紊乱的节律与PLM的节律不同步，由不同的神经中枢产生。RLS及OSAHS均可引起白天嗜睡及夜间睡眠紊乱等一系列症状。对OSAHS加RLS患者分别用单纯CPAP、CPAP和氯硝安定、单纯氯硝安定治疗，连续3个整夜多导睡眠监测发现，3种治疗方法都能改善呼吸紊乱、腿动及睡眠片段化；但CPAP加氯硝安定疗法最有效[19]。

3.3 腿动与OSAHS呼吸紊乱事件的终结 重症OSAHS睡眠呈严重片段化，当进行CPAP压力滴定时，随着治疗压力升高及呼吸事件减少，被掩盖的腿动可充分表现出来。经CPAP治疗后，睡眠呼吸紊乱得到纠正，如果腿动随呼吸紊乱消失，说明腿动仅是呼吸事件后醒觉反应的一部分；如果患者仍然白天嗜睡,多导睡眠监测提示频繁的觉醒及微觉醒，可能合并RLS。当然，腿动也可导致脑电醒觉反应，后者引起一次较深的呼吸运动以纠正低血氧。正因为睡眠期腿动事件与OSAHS之间存在多种可能的关系，进行CPAP压力滴定时需综合判断，以决定CPAP压力的升降，(1)了解CPAP压力滴定前患者的腿动规律及其与呼吸事件的关系：如果腿动均出现于呼吸事件之后，而呼吸事件期间和无呼吸事件时没有腿动，提示腿动可能为呼吸事件后醒觉反应的一部分。在压力滴定过程中，当压力升高到一定水平，如果已没有明显呼吸事件出现，但仍可见频繁腿动-醒觉反应事件，提示可能存在上气道阻力增高，可以增大CPAP压力，观察效果。如果随压力的增高，腿动-醒觉反应事件消失，则提示腿动为呼吸事件后醒觉反应的一部分。(2)如果初诊PSG上无显著腿动，或者腿动出现无明显规律，压力滴定过程中，随着压力的逐渐升高，呼吸事件逐渐消失，相反腿动逐渐增多，仍可尝试增加CPAP压力，观察效果。如果无效，提示患者可能合并RLS[1，16]。

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(本文编辑 杨美琴)

中国人民解放军空军总医院耳鼻咽喉头颈外科北京 100142

张宝林(Email:zhang_bao_lin@sohu.com)

2009-09-27)