陶兴罡 刘思良 王杰

·临床交流·

鼻内镜术后鼻中隔穿孔12例原因分析

陶兴罡 刘思良 王杰

我科行鼻内镜手术患者302例，其中发生术中及术后鼻中隔穿孔共14例，现分析其原因如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2000年1月至2009年6月我科收治慢性鼻-鼻窦炎患者302例，其中男性189例，女性113例；年龄20～91岁，平均(48.0±8.1)岁；病程1～40年。根据手术记录分为两组：A组为慢性鼻-鼻窦炎患者，行鼻内镜术256例；B组为慢性鼻-鼻窦炎伴鼻中隔偏曲患者，行鼻内镜术和鼻中隔矫正术46例。

1.2 方法 A组行鼻内镜手术，B组行鼻内镜术和鼻中隔矫正术。参照术前CT扫描，病例分类和手术指征依据2008年南昌会议标准[1]。术后予鼻腔藻酸钙及凡士林纱条填塞，静脉滴注抗生素治疗2～3 d，布地奈德鼻喷雾剂喷鼻。住院期间每日换药，出院后每1～2周换药。统计两组患者术后至出院半年内的鼻中隔穿孔情况。

1.3 术中、术后穿孔的标准及处理 术中穿孔为术中因操作等因素，出现鼻中隔黏膜穿孔到对侧，无论对位性穿孔或非对位性穿孔，均做统计。及时行黏膜修补或回填方形软骨。术后穿孔指术中未发现穿孔，术后换药或复诊时发现。统计穿孔大小和时间。予局部涂抹金霉素眼膏及滴用石蜡油，并口服中成药。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用t检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组术后穿孔9例，无术中穿孔；B组术中穿孔2例，术后穿孔3例，两组手术致鼻中隔穿孔比例差异有统计学意义(t=0.018,Plt;0.05)。术后穿孔发生于术后1～6个月。穿孔均位于鼻中隔软骨部，直径0.3～1.2 cm。

术中穿孔经及时处理及术后换药以保持鼻腔通气引流畅通，修补黏膜逐渐愈合或穿孔无扩大。术后穿孔经数次换药后，分泌物消失，痂皮及伪膜明显减少，穿孔基本稳定，不再扩大，但未见穿孔缩小。

3 讨 论

鼻中隔手术出现穿孔的发生率约为4%[2]；鼻内镜术后出现鼻中隔穿孔的报道较少，但这并不能说明鼻内镜手术不会出现鼻中隔穿孔。鼻中隔穿孔是鼻中隔矫正术不可避免的手术并发症之一[3]，其发生鼻中隔穿孔受多种因素影响，如鼻中隔偏曲形态、部位、鼻-鼻窦炎严重程度、患者全身情况以及术者操作技巧等。笔者总结后发现，“S”型偏曲及向右侧偏的“C”型偏曲，最容易发生对穿，本组术中穿孔的2例即与此有关。鼻内镜手术同样也可出现鼻中隔穿孔，特别是术后穿孔更值得关注。本文统计的鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎，出现迟发性鼻中隔穿孔，考虑穿孔原因可能为：(1)黏膜本身的炎性反应；(2)鼻内镜的光和热对黏膜的损伤；(3)凡士林纱条填塞鼻腔过紧，造成对黏膜及软骨的压迫性缺血；(4)减充血剂如肾上腺素及麻黄碱对鼻黏膜纤毛运动的抑制与损伤；(5)鼻用糖皮质激素可导致鼻中隔黏膜溃疡、糜烂。其他原因如杨占泉等[4]的报道。术前及术后鼻黏膜的炎性反应状态，特别是术后随访期患者的体质情况、气候环境因素、随访换药的规律性等都是应该严格控制。

通过本组病例的分析总结经验：(1)一般鼻中隔在嵴突突出部位容易破，所以尽量保证对侧黏膜完整，则不易造成穿孔；(2)对双侧黏膜均局部注射局部麻醉剂，一方面易于分离，另一方面可增加黏膜厚度。分离也有技巧，先在嵴突上下断离后再分就比较容易(张力减低)；(3)如遇鼻中隔嵴突难以处理，可先处理宽侧鼻腔鼻窦病变，然后再是偏曲的鼻中隔，最后再处理窄侧鼻腔鼻窦病变；(4)填塞不可太松或太紧，抽除纱条亦要小心。

由于鼻中隔穿孔修补的成功率不高，故术中及时修补黏软骨膜或黏骨膜的损伤十分重要[5]。我科对术中发现的穿孔，立即行一期修复，2例均成功。但是，术后发现的穿孔病例中，术后3个月随访期内发生穿孔的5例，行二期手术修补，成功愈合3例，其中1例在换药时即行局部麻醉下减张缝合术；而3个月后发生穿孔的7例，鼻腔黏膜仍有炎性反应，故予口服红霉素及局部继续应用鼻用糖皮质激素治疗，控制炎性反应后实施二期手术2例，成功1例，另1例失访。

[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组．慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2008年，南昌)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44(1)：6-7.

[2] 卜国铉．鼻科学[M]．第2版．上海．上海科技出版社，2000：253-256．

[3] MUHAMMAD I A，NABIL-UR R．Complications of the surgery for deviated nasal septum [J]． J Coll Physicians Surg Pak,2003，13(10)：565-568．

[4] 杨占泉，郑军，孙宇新．内镜鼻窦手术迟发鼻中隔穿孔的原因与防治[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39(3)：176.

[5] 姜子刚，付志强，王金平．鼻中隔手术穿孔的预防[J]．中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，14(8)：502-503．

(本文编辑 杨美琴)

上海市第一人民医院宝山分院耳鼻喉科 上海 200940

陶兴罡(Email：taoxinggang@yahoo.com.cn)

2010-02-25)