张东萍，杨博华，鞠 上，王 刚

下肢静脉曲张是临床常见病、多发病，我院2008年2月—2008年12月采用微创技术—激光治疗136例，现总结如下。

1 临床资料

本组共136例，男68例，女68例；年龄25～75岁，平均52.68岁。病程1～40年，平均22.57年。左下肢34例，右下肢14例，双下肢67例。原发性下肢静脉曲张104例，继发性下肢静脉曲张11例。表现肢体肿胀者51例。经顺行静脉造影22例，股浅静脉轻度返流6例，中度返流6例，重度返流2例。腘静脉轻度返流10例，中度返流2例，重度返流4例。交通支返流者11例。根据国际静脉联盟对下肢慢性静脉功能不全的CEAP分级：C259例，C319例，C445例，C57例，C66例。

2 手术方法

自腹股沟股动脉搏动内侧取2 cm切口，游离大隐静脉主干，结扎切断主干及其分支。自内踝穿刺大隐静脉，顺行插入导丝至大隐静脉远断端，在导丝引导下置入5F导管。沿导管置入激光光纤至大隐静脉根部断端处，以每2 s一个脉冲烧灼血管内膜，激光发射时以0.4 cm每脉冲的速度抽出光纤及导管，并压闭大隐静脉，结扎断端。对预先标记的曲张静脉分支，以18G套管针穿刺，置入光纤，同法处理。若大隐静脉穿刺失败，可自内踝处切开皮肤寻找大隐静脉，或自腹股沟大隐静脉远断端逆行同时插入导丝及导管至踝部。若仍不成功，可自沿大隐静脉走向的曲张静脉团处切开寻找大隐静脉主干，分别向上、向下置入导丝及导管。

单纯性大隐静脉瓣膜功能不全者，行大隐静脉高位结扎加腔内激光治疗术，结扎大隐静脉主干及其属支。合并有色素沉着或臁疮者，考虑有交通支静脉返流，行足背浅静脉穿刺顺行静脉造影，显示功能不全的交通支静脉，术中予以结扎。对合并患肢肿胀者，考虑有下肢深静脉瓣膜功能不全，行自腘静脉穿刺下肢深静脉造影，观察下肢深静脉瓣膜返流情况，主要观察股浅静脉第一对瓣膜返流程度。若轻度返流，建议穿弹力袜改善下肢肿胀症状；若中-重度返流，则行“股浅静脉第一对瓣膜戴戒术”。

本组行硬化剂治疗1例，股浅静脉瓣膜第一对瓣膜戴戒术13例，腘静脉瓣膜戴戒术5例，小隐静脉高位结扎6例，交通支结扎35例。双下肢大隐静脉高位结扎加腔内激光治疗77例（共154条肢体），单下肢大隐静脉高位结扎加腔内激光治疗59例。

3 结果

本组136例手术切口均愈合，无感染发生。术后7～10 d出院。发生并发症13例，其中术肢麻木9例，肿胀2例，皮肤瘀斑6例。术后随访1个月～2年，平均14个月。1例患肢大隐静脉走行处出现迂曲浅静脉，并逐渐增多。1例患肢大腿中段至膝下见迂曲静脉，考虑与交通支静脉返流有关。均未出现下肢深静脉血栓形成及淋巴瘘。

4 讨论

下肢静脉功能不全时，深、浅、交通静脉三个系统病变常相互影响[1]，手术治疗主要是针对下肢静脉三大系统——深静脉、浅静脉、交通支静脉的返流，采取相应手术方法。

我院采用激光闭合术治疗大隐静脉曲张，具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点。在使用激光治疗的过程中，应注意以下事项：⑴经套管穿刺针向静脉腔内置入导丝时，动作要轻柔，如果遇到阻力时可调整导丝角度或适当后退，以使导丝顺利通过血管腔。⑵切不可将导丝置入深静脉，须在大隐静脉结扎处远心端静脉腔内触摸到导丝时方可证明置管成功。⑶激光光纤置入导管鞘时，光纤末端应至少超出导管鞘0.5 cm，避免烧破导管鞘甚至断裂。若导管鞘断裂，须在X线下定位并取出。⑷在回退激光光纤时应仔细压迫被烧灼的曲张静脉，使光纤与静脉壁紧贴，保证激光治疗效果，并可有效预防术后皮下瘀斑的发生。⑸小腿膝下部及内踝上隐神经与大隐静脉伴行较近，激光治疗时应适当放快光纤后退速度或适当减少功率，避免损伤隐神经造成术后麻木症状。

激光治疗大隐静脉曲张术后出现的并发症主要有：⑴皮肤灼伤。症状较轻，为黑点状，周围无红肿，一般疼痛不明显，均可短时间内自愈。⑵麻木。部位多在患肢膝关节下和内踝上，经口服甲钴胺等营养神经药物治疗后，一般可在3个月左右恢复，少数麻木严重患者需半年恢复时间。⑶皮下瘀斑。一般多见于患肢内侧沿大隐静脉走向，多见于大腿内侧。考虑由大隐静脉的分支静脉损伤、出血所致，若术中在激光治疗的同时对大隐静脉压迫确实，可以明显减少皮下瘀斑。⑷浅静脉炎反应。主要表现为沿大隐静脉走形出现条索状硬结，伴局部发红发热、疼痛感，是激光能量在血管内作用形成的血栓性静脉炎。可在局部外敷清热解毒药物，如二黄散、如意金黄散等，亦可局部采用半导体激光照射或外涂喜辽妥软膏，促使炎症消失。在术中操作时，可减少激光功率或适当提高激光光纤移动速度，以预防浅静脉炎的发生。我们的经验是，大隐静脉膝上段采用12 W功率，膝下段采用11 W功率。⑸肿胀。主要表现为患肢小腿胫前轻度水肿，大多在踝上部位。考虑可能与大隐静脉的细小分支静脉受到破坏致局部静脉回流障碍有关。可口服迈之灵或患肢抬高，促使静脉回流，出院时肿胀多可消失[2]。⑹其他。在本组病例中，下肢深静脉血栓、淋巴渗漏及淋巴水肿、切口感染均无发生。为预防下肢深静脉血栓形成，我们术后予一次低分子肝素4 000～6 000 IU，皮下肌注。

（1）陈大荣，李 鸣，吴益夫，等.内镜下大隐静脉交通支断离术用于慢性下肢静脉功能不全的价值[J].现代中西医结合杂志，2007,16(6)：749.

（2）杨林，祁光裕，禄韶英，等.血管腔内微波治疗下肢慢性静脉功能不全术后近期并发症临床分析[J].中国普通外科杂志，2008,17(6)：608.