周乃波

直肠脱垂是指肛管、直肠粘膜、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脫出肛门外，是一种难治性疾病。我们于1981—2009年对84例成人完全性直肠脱垂采用综合术式治疗，效果满意。

1 一般资料

84例中男50例，女34例;年龄21～63岁,平均年龄42岁。病程6～35年,平均20.5年。Ⅱ度脱垂38例,Ⅲ度脱垂46例。脱垂6～8 cm者48例,脱垂10 cm以上者36例。均有不同程度肛门括约功能不良,稀便失控。

2 治疗方法

术前12 h禁食,术日晨清洁灌肠。左侧卧位(局麻、骶麻或硬膜外麻醉)。扩肛,探查直肠粘膜松弛度。显露直肠腔,在3、7、11点齿线上1 cm纵钳夹直肠粘膜，钳下以肠线贯穿缝扎,切勿深及肌层。在缝扎的基底部周围粘膜下注射1∶1消痔灵，每柱5～8 mL。根据脱出长度结扎4～8针,形成3个纵行柱状链条。再分别在左、右、后、正中距肛缘1.5 cm处，用5号封闭长针进针,以左手食指作引导,使针尖刺入沿直肠壁外进针约达6～7 cm处，以达骨盆直肠间隙（切禁刺入肠腔），边退针边均匀地注射1∶1消痔灵5～10 mL。

此时手指有明显包块隆起之感，到齿线水平为止。使三壁有3条柱状感。在肛缘6、12点处切开皮肤，显露外括约肌浅部，使切口呈－V形，以2－0肠线双线从6点切口穿入，使其穿越两侧括约肌外缘皮下部，环肛一圈。在6点切口处收紧打结，使其肛管缩小到一食指为度。再在6、12点V形切口处作括约肌折叠缝合。

术后酌情使用抗菌药，术后48小时可排大便。适量予以通便药，每日便后用三黄汤煎液50ml保留灌肠2周。口服补中益气丸。

3 治疗效果

本组84例中1次成功82例，2次加强注射者2例。经2年后随访56例，未见复发者。

4 讨论

直肠全层脱垂的治疗方法较多，对成人完全性直肠脱垂，国外多采用经腹手术治疗，但手术效果均较差。如法国Marohal等认为，在已描述200余种治疗完全性直肠脱垂的手术中，似乎没有一种是令人满意的。术后复发率很高，有时并发感染、出血、麻痹性肠梗阻甚至死亡，后遗症有肠粘连、排便困难、严重便秘、肛门失禁和性功能障碍等。直肠脱垂的实质是直肠套叠，其脱垂平面较低且较为恒定，即在直肠壶腹部，即使脱垂肠管较长，也是低位肠管脱垂及高位肠管下降，不是乙状结肠与直肠套叠。直肠脱垂很少发生肠梗阻症状，开腹手术损伤大，并发症多，复发率高。

注射疗法最早国外使用稀盐酸、奎林、石炭酸、酒精等，均被淘汰。李雨农1979年采用与国外不同的药物于直肠粘膜间隙柱状注射，取得治疗直肠脱垂十分显著疗效。后史兆歧又用消痔灵作直肠周围间隙注射，亦获得满意疗效。我们综合国内外经验，采用了直肠粘膜下柱状注射，点状缝扎，增强直肠粘膜的紧张度，造成粘膜与肌层疤痕粘连，又加上缝扎基底部注射硬化剂，可使缝扎处粘膜下层形成胶原纤维化、强化疤痕，使粘连更加牢固，直肠腔形成三条纵形疤痕支柱，经扩大的直肠壶腹部有效缩窄，制止上方直肠滑入及自身滑脱，柱状结扎缝合达其上端，可使直肠盆底入口缩窄至正常，制止滑动性疝的形成。

消痔灵主要含有明矾、柔酸等成分，能使组织产生较强的无菌性炎症，在局部形成胶原纤维，从而使直肠与周围组织粘连固定，使直肠侧韧带因纤维化而得到加强，起到牵拉固定直肠作用。直肠后间隙注射，可使直肠与骶前筋膜粘连固定在一起，类似直肠骶骨缝合固定术。

用肠线环缩与括约肌折叠，对直肠脱垂尤为重要。对肛门不完全失禁的直肠脱垂更为适宜。用双肠线肛周环缩使肛门口径变小，同时肠线埋藏吸收，使肛周纤维化加固了肛门口径，肛门后方括约肌折叠缝合，缩短耻骨直肠肌，使肛直角前移，恢复肛直角。折叠缝合外括约肌,关闭minor三角，缩小了肛门口径，增强了盆底对直肠肛门的承托作用，恢复自主排便功能。术式操作简便、易行，安全可靠，符合微创手术，效果满意，但操作要严格无菌观念。