陈红卫，吴国森，赵钢生

浙江省义乌市中心医院骨科（义乌322000）

螺旋CT可以把损伤部位的大体解剖形态学资料形象、直观地显示，有助于骨盆骨折的诊断，从而有针对性地采用最佳的手术方式。我院2006年1月—2008年10月间应用螺旋CT检查解剖结构复杂的骨盆后环骨折31例，现总结如下。

1 临床资料

本组31例，男22例，女9例；年龄10～69岁，平均38.3岁。车祸伤24例，高处坠落伤5例，挤压伤2例。不稳定骶骨骨折21例，按Denis分型标准：Ⅰ区（骶骨翼区骨折）8例，Ⅱ区（骶孔区骨折）12例，Ⅲ区（骶管区骨折）1例。不稳定骶髂关节脱位10例，其中伴髂后上棘骨折的骶髂关节脱位4例，经耳状关节与韧带的骶髂关节脱位1例，伴骶骨翼骨折的骶髂关节脱位5例。检查时间为伤后4 h～7 d，平均2.5 d，CT检查前均拍骨盆X线片。

2 方法

应用日本东芝公司的16排全身螺旋CT进行扫描。采用螺旋扫描方式，扫描条件。球管电压120 kV，电流125 mA。层厚3 mm，重建间距1.5 mm，螺距1 mm。

3 结果

以骨盆后环损伤类型作为标准进行评估，骨盆后环损伤包括单纯骶髂关节脱位、骶骨骨折、髂骨翼后部骨折及骶髂关节骨折脱位。本组31例经X线片做出诊断25例，漏诊2例（占6.5%），可疑4例（占12.9%）。经螺旋CT检查后修正诊断，螺旋CT三维重建片均清楚显示病变的部位和骨折的立体细节。

4 讨论

骨盆后环骨折损伤程度大、并发症多、临床治疗难度大，对骨盆的稳定性起着重要影响，故正确的诊断对指导治疗具有特别重要的意义。骨盆解剖结构复杂，单纯的骨盆前后位X线片在诊断中易受软组织、肠道气粪等的干扰，对骨盆后环损伤的细微骨折、结构紊乱以及骶骨、骶髂关节等处的重叠部位容易漏诊，临床诊断具有一定的局限性。CT平扫可逐层观察病变，能较明确做出诊断。Guillamondegui等[1]认为，CT对骨盆骨折敏感性明显高于X线，在同一组患者中CT的诊断率为X线的2倍。Diatlov[2]报道，对成人的骨盆骨折，X线平片、CT的诊断正确率分别为65.1%、94.7%。但CT平扫只是骨盆的二维图像，无法从多方位立体观察，同时对与扫描层面平行的骨折线不易显示，且不够直观，缺乏图像的整体感，不能准确地对骨折进行分型。

随着影像学技术的发展，螺旋CT三维及多平面重建技术越来越多地应用于骨盆骨折的诊断，它利用表面轮廓重建技术和容积性重建技术，形成了清晰逼真的三维立体图像，使骨盆完整、直观、立体地展现出来，并且可以使图像任意轴向和角度旋转，选择暴露病态的最佳视角观察，清晰而直观地获得了骨折后骨盆复杂的立体影像资料，减少了漏诊或误诊，为临床诊断骨盆稳定性和骨折分类提供了准确的客观依据。螺旋CT扫描速度快，患者不需特殊体位，无痛苦，易于接受。国内外许多研究认为，螺旋CT三维重建是诊断骨盆后环骨折的金标准。Albercht等[3]认为，螺旋CT及三维重建有助于了解骨折程度和分型。螺旋CT方法主要为多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)和三维表面遮盖法重建（surface shaded display，SSD）技术。MPR图像属于二维影像，可以从冠状、矢状或任意斜面逐层观察骨盆，对了解骨折细节很有价值，有助于发现微小的骨折，特别是对垂直压缩程度的判断上起到关键的作用。SSD可任意轴向和角度旋转，以选择骨折的最佳视角观察。不同部位或重叠结构可以分别生成，使骨折的定位和空间关系理解更准确。还能通过解体骨盆俯视观察旋转及垂直不稳定的准确位置及评估旋转的角度等。尽管MPR、SSD对病变的检出率与二维CT没有统计学意义[4]，但MPR图像及SSD在显示骨折移位、关节脱位方向、范围以及程度上弥补了X线平片和常规CT的不足，对移位不明显的裂缝骨折都能清晰显示，弥补了平片分型的不足，特别是在骨盆后环的诊断与治疗中具有明显的优势，为整体、全面观察骨盆骨折提供了直观立体的图像，有助于骨盆骨折的诊断。本组病例中2例骶骨骨折，X线平片均未发现，4例骨盆后环可疑骨折，在行CT三维重建后均清晰显示骨折部位。对于一个外伤性骨盆骨折的患者，准确的影像学诊断和分类是临床有效治疗的基础，螺旋CT三维重建应视为常规检查。

三维图像质量的好坏，很大程度上取决于扫描的层厚。扫描层厚越薄，空间分辨率就高，图像的逼真性就越高。层厚5 mm或更大的，则有“梯田样”的表现，严重影响观察。当扫描层厚为2.5 mm时，无论采用横断、冠状或螺旋方式，均可获得清晰的骨盆后环三维重建影像。

随着对骨盆骨折的解剖、病理生理、生物力学及固定器材的研究日益深入，目前国内外学者对不稳定性骨盆后环骨折多主张采取积极的手术治疗，重建骨盆的稳定性。传统的后路固定方式手术创伤大，术后疼痛明显，影响患者的康复，随着微创理念的发展，微创内固定技术逐渐得到临床医生的重视，已在骨科各领域广泛应用。经皮重建钢板和经皮骶髂螺钉这两种内固定方法为治疗不稳定骨盆后环骨折的常用微创方法[5]。手术前骨盆后环骨折完全复位或基本复位是经皮微创治疗成功的前提，而普通X线片很难确定骨折的复位情况，尤其是骨盆后环的前后移位。螺旋CT三维重建技术迎合了当今临床需求，可显示骨盆后环骨折移位的复位情况，为微创手术治疗骨盆环骨折提供了可靠的影像学依据。我们认为，对经髂骨翼的骶髂关节脱位，骶骨Ⅱ区、Ⅲ区骨折和S1椎体的粉碎性骨折，以经皮重建钢板内固定为佳。对于骶髂关节脱位，经骶骨翼的骶髂关节脱位，I型骶骨纵行骨折，以经皮骶髂螺钉固定为佳。螺旋CT三维重建凭借其在立体成像上的优势，可方便骨科医生明确复杂骨折的类型和空间移位方式，为手术方案的制定提供直观可靠的依据。

细致的术前计划是保证手术成功的关键，术前通过螺旋CT了解骨盆后环骨折的具体情况，可为临床医生选择有效的术式提供参考，减低手术失败率。本研究显示，螺旋CT对骨折分型的正确率明显高于X线片。正确的骨折分型可以明确手术适应证，在螺旋CT的三维重建图像上可以进行术前设计，进行个性化的解剖测量，确定螺钉的放置位置、螺钉的长度、进针方向和角度等，可提高手术的安全性。

[1]Guillamondegui OD,Mahboubi S,Stafford PW.The utility of the pelvic radiograph in the assessment of pediatric pelvic fractures[J].J Trauma,2003,55(2):236.

[2]Diatlov MM.Radiographic diagnosis of injuries of the pelvic ring in acute trauma[J].Vestn Rent genol Radiol,2000,76(4)∶34.

[3]Albrecht T,von Schlippenbach J,Stahel PF,et al.The role of whole body spiral CT in the primary work-up of polytrauma patients-comparison with conventional radiography and abdominal sonography[J].Rofo,2004,176(8)：1142.

[4]李亚辉，宜继红.螺旋CT多平面重建、三维表面遮盖法重建技术在骨盆骨折中的临床应用[J].实用医技杂志，2002，9（8）:577.

[5]陈红卫，赵品益，楼舒畅，等.经皮骶髂螺钉内固定治疗骶髂关节脱位[J].中华创伤杂志，2008，24（6）：444.