盛奎升,汉吉健,程中衡,魏书俊

山东省日照市中医院骨科（日照276800）

胫骨远端慢性骨髓炎多见于小腿严重创伤术后感染，往往经过数次手术，常伴有皮肤缺损、骨缺损和窦道形成。2001年3月—2008年8月，我们应用腓肠肌内侧头肌皮瓣逆行转移治疗胫骨远端慢性骨髓炎23例，效果良好。

1 临床资料

本组23例中男17例，女6例；年龄18～65岁，平均42.6岁。致伤原因：车祸伤16例，压轧伤5例，机器绞伤2例。均为胫骨下1/3，最远靠近内踝。慢性溃疡面皮肤缺损2 cm×5 cm～3 cm×8 cm。创伤后时间为8个月～6年，平均2.4年。

2 手术方法

于溃疡面上下沿原手术疤痕延口，彻底打开死腔，清除死骨及坏死组织，双氧水及生理盐水反复冲洗创腔。以骨凿尽可能凿除两端的硬化骨，粗钻头开通骨髓腔，此时可以松弛止血带，以骨渗血为准。根据溃疡面的位置设计肌皮瓣，旋转点一般在溃疡面中点或稍偏下水平。肌皮瓣外侧缘在小腿后正中线，根据溃疡面的大小及腓肠肌的粗细程度画出皮瓣上限，内侧缘一般为溃疡面的后缘的延长线。按设计线先切开外侧及上缘皮肤，腓肠肌上缘要长过皮瓣1～2 cm，于内外侧腓肠肌之间的脂肪线分开，完整切断腓肠肌内侧头，切开内侧缘。注意皮肤和肌肉不要剥离，松弛止血带，观察肌皮瓣血运。将肌皮瓣逆行转移至溃疡面，将肌肉填塞至骨髓腔，并缝合肌膜至周围软组织上，以固定肌肉。皮瓣与周围皮肤缝合。供皮区取腹部或对侧大腿全厚或中厚皮片，打包植皮。

3 结果

本组23例肌皮瓣皮肤完全成活，21例1个月内创面完全消失；2例于术后6～7 d出现肌瓣的部分肌肉液化坏死，给予局部拆线撑开后换药，见无骨质外露，经换药至3～5个月后创面愈合。

4 讨论

因腓肠肌血运丰富以及切除后对踝关节跖屈功能影响不大的特点，故腓肠肌内侧头肌皮瓣多用来治疗胫骨慢性骨髓炎[1]。报道多以胫骨中上段为主，且以顺行转移。腓肠肌内侧头肌皮瓣顺行治疗胫骨远端慢性骨髓炎[2]，以推进移位形式，但创伤大，手术难度高。逆行的报道很少，有报道以比目鱼肌肌瓣逆行治疗[3]。

腓肠肌内侧头的血运近端来自胫后动脉在腘窝处的分支，后胫后动脉沿途分出数支细小动脉支配腓肠肌内侧头以及跟腱，至跟腱处又有腓动脉发出数支细动脉供应，故逆行的腓肠肌内侧头肌皮瓣血运是来自胫后动脉发出的至腓肠肌内侧头远端的以及跟腱的动脉逆行提供的。内踝处的胫骨远端慢性骨髓炎需分离至跟腱处。

手术中须注意彻底扩创，要彻底清除坏死组织及死骨，彻底开放死腔。胫骨远端松质骨多，要尽量保留健康的松质骨，有些病人去除死骨后仅剩胫骨远端关节面，故术后尽量晚负重或不负重。待炎症消除后再行植骨术。皮瓣的蒂部宽度要适度，太宽转移困难，我们按照宽长比例1∶1.5～1∶2确定皮瓣的长度。旋转点一般要与创面中点水平或略偏下为最节约。肌瓣的切取要比皮瓣长约1～2 cm，因一部分肌肉要填塞至骨髓腔。肌肉填塞骨髓腔后要将肌膜与周围组织缝合固定，保证肌肉充分填塞，并不留死腔。为保证肌瓣的血运，应切取整块腓肠肌内侧头，而不是肌肉的一束。肌瓣与皮瓣保持不剥离，以增加彼此的血运。保护胫后血管及胫神经。

腓肠肌内侧头肌皮瓣逆行转移可为胫骨远端慢性骨髓炎治疗提供所需要的血运及解决皮肤缺损问题，效果良好，且手术方法简便，安全，损伤小。为胫骨远端慢性骨髓炎较好的治疗方法之一。

[1]陈明华.腓肠肌内侧头肌皮瓣对跖屈肌群耐力的影响[J].中医正骨，2004，16(7)：18.

[2]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社，2006:1934-1935.

[3]张远凡，丘小军，李春秀.比目鱼肌瓣移位治疗胫骨慢性骨髓炎[J].国际医药卫生导报，2007，13(16)：79.