虞芝瑛 穆雄铮

颧骨颧弓缩小术，早期仅为磨削、凿除突出的颧骨体等简单的方法，Onizuka等[1]采用口内入路行颧骨体磨骨以降低颧部的突度，但是局部颧突的降低，无法改善由于颧弓突出引起的面宽，反而使得面部更显得扁平；Whitaker等[2]提出经冠状切口磨削颧弓和颧骨体突出部分以改善面宽。然而，颧弓最薄处仅3～5 mm，能够磨削的骨量有限。由于术后骨膜仍存在，加上缺损组织对手术的创伤修复，单纯的磨削骨组织效果并不理想，无法达到自然的颧弓弧度，术后存在颧部两侧不对称等问题。

随着国内外对于颧骨缩小手术的不断研究，越来越多的整形医生选择对颧弓和颧骨体截骨以改变整个颧骨复合体的位置，从而达到改善脸形的目的[3－4,7－8]。这类手术有各种不同的手术入路和颧骨降低方式，主要的手术切口有冠状切口、口内切口、颞部或耳前切口及上述切口的组合；颧骨降低方式主要包括磨骨、青枝骨折和截骨等。

1 冠状切口颧骨颧弓缩小术

Baek等[3]采用经全冠状切口的颧骨颧弓缩小术对颧骨突出者行分类治疗。对于双侧颧骨不对称及严重突出者，采取前方保留眶外侧壁的截骨线，后方截断颧弓根部，游离颧骨颧弓，离体打磨后放回并对位置进行调整；对中等程度颧骨突出者，采用相同截骨线截骨后将骨块向内移并向上提，随后前端用钛板固定，后端固定在颞骨颧突的内侧。此术式将颧部软组织上提，达到除皱的效果，同时鼻唇沟问题也得到改善。Satoh等[4]提出类似的双冠状切口颧骨缩小术，在颧弓的颧颞缝处截除5 mm骨块，将颧骨复合体整体向后、向内移动固定，该术式联合施行面部软组织提升术，主要针对老年颧骨突出者。

Uhm等[5]综合考虑了面中部与面上部、面下部的关系，将颧骨颧弓突出分为真性、假性和混合性3种。真性突出指颧骨颧弓突出而破坏面部美感；假性突出则是指颞部或颊部的凹陷引起颧骨的相对突出；混合性突出者则两者兼有。他们提出了对于真性突出者采用双冠状切口，在关节结节前方截除过长的颧弓，截骨段前部向后做青枝骨折，使颧弓变得相对平坦；颧骨体突出部分仍经口内切口磨平。对于假性突出者，则根据实际情况，采用颞部植入硅胶假体或者颊部植入脂肪以填补凹陷。对于混合性突出者，可联合上述两种方法进行纠正。

马福顺等[6]提出了冠状切口加口内切口降低颧弓高度的方法，通过XY坐标系的建立，确定了患者颧弓突度与弧长的关系。术中在颧弓最突出部分截除一定长度骨块，颧骨体前方的颧骨点和颧颌点连线处和后方颞下颌关节前颧弓的骨皮质被截开，前后两段同时向截骨处做青枝骨折，两断端相连，中间以钛板固定。这种方法提出了量化降低颧弓的手术设计，为颧骨颧弓缩小术开辟了新的思路。

2 口内切口加耳前切口或颞部切口颧骨颧弓缩小术

Sumiya等[7]提出了经口内切口于眶外侧缘对颧骨进行垂直截骨，在后方颞下颌关节前截断颧弓，前面用钛板，后面用钢丝固定。此术式创伤相对较小，主要适用于颧骨突出的年轻女性。Choi等[8]对此进行了改进，在颧骨轻度突出情况下，眶侧壁截骨线的方向可以是垂直的，在重度突出的情况下是倾斜的。吴一等[9]提出，弧形截骨线应由眶外下缘的斜行截骨和颧骨体前部的弧形截骨组成。谢卫国等[10]将眶外侧截骨线斜向后外侧截除约13～18 mm宽的骨块，前后均用钢丝固定。此类术式仅通过口内切口对前方颧骨体和后方颧弓根部做截骨，需对颧骨进行固定，但由于手术切口小，固定相对困难，且位于后方的颧弓截骨位置难以保证一致，对于不对称的颧弓突出纠正就更难实现[11]，并且术后可能造成双侧颧弓的不对称。Yang等[12]尝试较大程度地对颧弓进行磨骨，在发现该方法没有明显效果后，他们对颧骨颧弓突出进行了分类，并提出经颞部切口对颧弓行三点青枝骨折，在骨折点施压后使颧弓弧度变平的术式。此方式未对咬肌等附着肌肉进行剥离，但青枝骨折后将颧弓压平可引起下颌冠状突运动受限，造成张、闭口困难。因此，他们又进行改进，经口内切口做颧骨体前向后青枝骨折，加耳前切口截断颧弓，将颧弓后端向内移，以此来纠正颧弓突出；重度突出者由于颧弓根部位移较大，需钛板固定[13]。Hwang等[14]对Uhm提出的治疗严重颧弓突出的颧弓降低术式加以修改，将双侧冠状切口改为经耳前小切口做颧骨前向后的青枝骨折，无内固定。Sumiya等[15]也采用了类似方法，前后均不固定。Lee等[16]仅从口内入路做颧骨前向后的青枝骨折，无耳前切口，也未行固定。此类颧骨颧弓缩小术的软组织剥离范围小，手术时间短，但无内固定的颧骨青枝骨折法手术难度高。

Kim等[17]提出了“L”形截骨术，经口内从颧牙槽嵴向上颌窦前壁行水平截骨，在眶侧缘将2条平行截骨线斜向下与水平截骨线相交，去除2条平行截骨线中间部分的骨块，根据颧骨突出程度决定截除骨块宽度，平均宽度约5.5 mm。随后用弯骨凿通过口内切口从颧弓内侧到达颧弓后方关节结节前，由内向外凿开骨皮质后造成颧弓后向前的青枝骨折，将颧骨前部断端突出的台阶部分磨平，最后用钛板固定颧骨。归来等[18]提出了经口内切口的倒“L”形截骨，截骨线由眶外下缘的斜行截骨线和颧骨体前部的两条垂直截骨线组成。由于颧骨明显降低后，对面部软组织的支撑减弱，且术中剥离范围较大，加上术后颧弓位置的下移，使得咬肌在颧弓附着位置也随之下移，肌纤维长度缩短、厚度增加，术后患者面下部容易显得臃肿。金骥等[19]又对接受该术式的患者联合应用颞颊部除皱术，从而解决了截骨后面部下垂的问题。Lee等[20]也进行了类似的改进，区别在于用3 mm宽的骨凿于耳前经皮刺入颧弓根部造成骨折，其余术式相似。

Yang等[21]提出了经口内入路在颧骨体下部行楔形截骨，截除的三角形骨块底边宽度决定颧弓缩小程度，若颧弓突出程度大，则增大截骨宽度变成梯形截骨，需要适当固定，耳前采用骨凿经皮刺入截断颧弓的方式。这与祁佐良等[22]的截骨线相似，所采用的三角形截骨线与之前所提出的各类平行截骨线不同，颧骨后两断端衔接较好，不易出现凹槽，术中软组织剥离范围小，手术时间短，术后面部下垂程度较轻。但由于手术切口仅3 cm左右，整个截骨过程无法在完全直视下进行，手术者需要对解剖位置非常清楚，方能保证手术成功。

3 激光或内窥镜辅助下颧骨颧弓缩小术

Kim等[23]报道了通过颞部或鬓角处3 cm切口，用Y形附带激光纤维的弯曲骨凿行颧骨缩小术。Lee等[24]通过颞部发迹线后2 cm切口，在内窥镜辅助下，于颞顶筋膜和颞深筋膜浅层2个层面对颧骨进行截骨。激光或者内窥镜辅助下行颧骨颧弓缩小术可保证隐蔽的手术切口，并在直视下行截骨手术，操作相对安全，但由于器材较为特殊，普及推广不易。

目前对于年轻患者倾向于选择伤口较小、手术时间短、恢复较快的口内切口加颞部切口或耳前小切口的颧弓截骨和青枝骨折方式；对于年龄较大的患者，则采取颞部切口或冠状切口行颧弓截骨术并联合除皱术。然而，绝大多数颧骨颧弓缩小术缺少对截骨量、骨块的移动方向和距离等重要指标的精确设计，难免造成截骨后的两侧颧骨不对称。祁佐良等[25]通过对上海地区年轻女性颧骨、颧弓的大样本量测量，提出了颧骨、颧弓肥大的检查方法和诊断指标。陈小平等[26]对杭州地区美貌女性和颧骨复合体肥大人群面部轮廓进行了测量，筛选出4项敏感指标。马福顺等[27]对76个北京地区成人颅骨进行观察后，找出适合反映颧骨特征的测量点，并设置了面长指数、面宽指数、前面宽指数、正侧位颧突指数等5项测量指数。

颧骨颧弓缩小术正逐渐向术前准确测量计算截骨量，精确预测术后颧骨颧弓降低量的方向发展。我们有必要加强基础研究，设定合理参数，建立数字模型，在术前就确定颧弓缩小术中的截骨量、颧弓推进角度、推进方向、推进距离与实际面部轮廓变化、咬肌支点位置变化之间的关系，从而对手术效果进行预判，朝向精确化方向发展。

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