陈诚 李圣利

鼻位于面部中央，对于面部形态美非常重要。中国人颜面较纤巧，额骨鼻突一般较低平，鼻梁以小巧细窄为美。额骨鼻突至鼻尖，男性近似直线，女性微具凹弧，鼻端微翘较为柔美。东方人种鼻部多数较低平，故隆鼻术是目前国内整形美容外科中最常见的手术之一。隆鼻术是利用充填材料，通过手术改善鼻根和鼻梁塌陷或鼻尖低平等外鼻形态欠佳的一种整形手术。

1 隆鼻假体的现状

隆鼻术已有百余年历史，人们先后研制和使用了许多种隆鼻材料，其中组织代用品(即假体)的应用最为广泛。但是，很多材料因其严重的并发症已经不再使用。目前，临床应用较多的主要有硅胶、膨体聚四氟乙烯及高密度聚乙烯三种。

1.1 硅胶

硅胶是由硅、氧及有机根等单体聚合而成的一族有机聚硅氧烷，为聚硅酮的一种。多数医用聚硅酮为二甲基聚硅氧烷，其物理性状由聚合物内的单体数目决定，单体数目越多，聚合物黏度越高、硬度越大。因此，硅胶可制成油状、乳状、胶冻状、网状、膜状、海绵状或泡沫状及弹性固体块状等。硅胶具有良好的理化稳定性和物理惰性，长期置入体内，能耐组织液腐蚀，不被机体代谢、吸收和降解，还具有疏水性、透气性、耐热性，较好的血液和组织相容性，以及良好的可塑性。硅胶材料又可分为固态硅胶及液态硅胶，而后者已被临床淘汰，目前仅使用固态硅胶。

固态硅胶假体是一种理化性能稳定的有机高分子材料，其用于隆鼻术具有以下优点:①化学性能稳定，刺激性小，长期置入体内不吸收、不变形、不变质。②造形美观，柔韧而富弹性，手感好，易加工塑形。③取材量不受限制，避免了切取自体骨的痛苦，易为受术者接受。④具有良好的组织相容性，无抗原性，无毒性，对组织刺激轻微，不会诱发良、恶性肿瘤。⑤即使发生感染、外露等并发症或隆鼻效果不佳，需取出时也很方便，易于补救而不致造成严重后果。⑥具有良好的生物惰性，极佳的耐生物老化性，耐高温，可用多种方法(如煮沸、高压蒸汽、环氧乙烷、辐射等)消毒灭菌而不改变其理化性质。但由于硅橡胶无孔，组织不能长入，因此缺乏组织结合性，可能出现假体飘浮、晃动、下坠、歪斜甚至撑破皮肤、假体外露、感染等并发症[1]。硅橡胶具有一定的渗透性，能使体内电解质、白蛋白、纤维蛋白、免疫球蛋白附着于表面，因此可用于复合材料的制作。但其与自体免疫疾病之间的相互关系至今尚未清楚。国内固体硅橡胶应用较为广泛，取得了较好的效果，即使出现一些不良并发症，亦可取出后择期再次行假体隆鼻，均可取得满意效果[2-3]。

1.2 膨体聚四氟乙烯(ePTFE)

膨体聚四氟乙烯是一种高分子软组织充填材料，上世纪70年代首先被制成人造血管而应用于临床；80年代初，开始应用于整形美容外科，1989年被Rothstein等[4]第一次将其用于隆鼻术。其作为隆鼻材料具有以下优点:①理化性能稳定、无毒、耐高温和低温(-200℃～250℃)、耐化学腐蚀。②有各种形状，且容易塑形，可随意雕塑、改形。③材料光滑不黏、摩擦系数极小。④具有弹性和一定的柔韧性，不易撕折。⑤内部为超微多孔结构(0.5～30.0 μm)，周围的血管及肉芽组织能长入，假体远期固定效果较好，避免了术后远期发生假体活动、鼻背皮肤变薄、发红、发亮、鼻尖假体外露的不良并发症。⑥更能有效地改善鼻尖部的形态。对于鼻长度偏短的受术者，可适当增加假体长度2～3 mm，也不会造成术后鼻尖皮肤变薄或被撑破。⑦尽管周围组织会长入假体，但取出时并不困难。⑧由于材质较硅橡胶软，术后鼻外观更趋于自然，假体与周围组织之间的过渡较平滑，无“台阶”样现象，尤其适合于鼻梁较低、鼻背软组织较少较薄的受术者。但该材料目前尚存在一些缺点:①价格昂贵。②形状质地较硅橡胶软，行鼻小柱切口时置入较困难，以鼻小柱上端“蝶”形切口置入较为容易，但此切口创伤较大、手术操作较复杂，术后易留瘢痕。③不能铸模成型，尚不能生产出“L”型假体[5-7]。莫建民等[5]使用ePTFE对144例受术者行隆鼻术，其中硅橡胶假体隆鼻术后效果不佳而取出假体重新隆鼻者83例；首次选择ePTFE隆鼻者61例。结果144例患者中除2例早期因拆线后鼻小柱旁切口裂开，假体部分外露再次缝合外，余均取得满意的手术效果。144例患者均未出现排异反应，提示ePTFE具有良好的组织相容性。Lohuis等[8]观察了66例使用ePTFE行隆鼻术的受术者，随访6年后均未发现有任何并发症。Mendelssohn等[9]观察了30例患者，随访18个月，发现有3例感染，另有2例发生了严重的瘢痕反应。但王飏等[10]报告1例39岁的女性因硅胶假体填充术后隆鼻效果欠佳，于术后1年取出的即刻行ePTFE隆鼻术，但术后1年余，出现鼻尖部毛囊炎诱发皮肤软组织局部炎症反应，迁延不愈。鼻小柱旁切口注入生理盐水可经鼻尖部皮肤窦道渗出，取出假体进行病理检查，见纤维组织长入假体，并有炎细胞浸润。就目前而言，对于ePTFE材料的排斥反应，文献报道极少。

1.3 高密度聚乙烯

高密度聚乙烯作为隆鼻材料，具有以下优点:①白色，表面粗糙，内部具有开放和相互交通的孔形结构，孔隙直径大于100 μm，纤维组织及骨组织可长入其中，使得材料与周围组织达到生物性紧密结合；表面贴和较好，不需行内外固定。②置入骨内的高密度聚乙烯具有一定的骨传导性。③材料具有良好的组织相容性，理化性质相当稳定，无气化、老化或其他毒性反应。④易塑形，用手术刀就能对鼻假体作雕刻，经热生理盐水浸泡后可塑形，冷却后在体温下保持所塑形态不变，植入后外观过渡自然。Brent等[11]认为，该材料可替代自体肋软骨支架。其不足是:可用高压蒸汽消毒，但如超过110℃可能引起变形，所以通常用环氧乙烷气体消毒。由于该材料具有多孔性，易藏匿细菌，消毒必须极为严格，经两次消毒才可使用[12-14]。苏芳等[14]使用该材料隆鼻38例，术后随访1～23个月，提示外观形态满意，鼻背皮肤光泽自然，效果良好。

2 新型材料

随着材料科学等相关学科的发展，目前出现了几种新型的假体材料。

2.1 复合材料

目前常用的隆鼻材料的硬度和弹性单一，对于日益精细的、针对鼻不同部位的隆鼻术显然不能完全适用，亦不能适用于所有受术者。国内外都开始研制硬度和弹性更为适宜的复合性鼻假体材料，并取得了积极的进展。文季秋等[15]制备出了双层结构的纳米羟基磷灰石/硅橡胶复合材料，并证明材料兼备羟基磷灰石和硅橡胶的优点，理化性质满意。

2.2 组织工程骨

组织工程学是上世纪80年代兴起的学科，其基本原理是应用种子细胞，在生物支架上培植和扩增，以构建正常的自体组织。曹谊林等[16]使用组织工程化骨，修复了齿槽裂、梨状孔缺陷、先天性颅面畸形等骨缺损，均已获得良好的治疗效果，该技术有望带来隆鼻术的革命性的变革。

2.3 自体软骨细胞凝胶

Yanaga等[17]将受术者自体软骨细胞经体外培养扩增后，与可注射性生物材料混合均匀，将该细胞－材料混合物注射至鼻背骨膜下来完成隆鼻术。10例受术者术后随访6～24个月，隆鼻效果良好，有望替代传统的假体植入隆鼻术。

3 新技术

无论何种隆鼻假体材料，在植入之前，都必须根据受术者鼻部的不同特征进行雕刻、塑形，以适应不同人的不同要求。而假体的雕刻是根据术者的自身经验及美学修养进行的，没有一定的量化指标，导致术后效果的不确定性，并且术后的评判也没有客观的标准。随着科技的发展，各种新技术被运用于隆鼻的术前设计及术后评估，为假体的个性化设计奠定了基础，亦极大地帮助了术者与受术者的沟通。

3.1 三维CT重建

上世纪80年代以来，随着CT技术的不断成熟，三维CT在颌面部的影像重建及测量中已得到广泛应用。其特点是通过电子解剖和旋转影像可以多角度地观察三维CT影像，详细了解各解剖结构的空间位置关系，并可通过影像图像的数字分析，对距离、容积、表面积和组织密度等进行精确测量[18]。

运用三维CT重建技术能够在隆鼻术前对鼻骨及外鼻软组织进行分析，为手术提供影像学依据。栾杰等[19]应用螺旋CT扫描数据和图像处理技术，重构受术者面部三维立体模型，将其鼻部的三维曲面按受术者期望的形态进行曲面编辑，模拟手术后效果并与术前进行比较，并将比较结果进行数字化处理后得到鼻假体的数字模型，采用数控加工设备制备出假体模具，按常规工艺生产出特制鼻硅胶假体用于个性化的隆鼻手术，临床上取得了满意的效果。

同时，三维CT技术也能够用于术后的疗效评估。刘育凤等[20]对隆鼻术后效果不满意的受术者运用三维CT重建技术进行分析，明确了造成各自术后效果欠佳的原因，指出雕刻后的假体与鼻骨形态及额鼻角的解剖相符程度是影响术后效果的重要因素。

3.2 激光三维扫描技术

激光三维扫描是利用激光三角测距原理，准确地采集出颜面部各点的三维信息，通过叠加技术绘制等高彩色分布图，来提供一个清晰、直观的软组织图像以及一些基本的量化数据。其对于软组织的重建有较大优势，可以显示皮肤的质地及颜色，获得逼真的效果。

激光扫描技术与三维CT重建技术同时运用于隆鼻术前的检测，就可以对鼻骨、外鼻软组织以及整个面部的软组织在各个方向上有直观的认识，以利于假体形状的设计及塑形。朱明等[21]将激光三维扫描和三维CT重建相结合，对隆鼻术进行数字化设计，显示了该技术具有良好的应用前景。

随着新型材料的研制和新技术的应用创新，临床极为常见的隆鼻术将朝向个性化、精细化发展。

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